各区县市医疗保障局，机关各科室、局属各单位：
经研究，现将《常德市医疗保障信用管理实施细则（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
常德市医疗保障局
2023年7月14日
常德市医疗保障信用管理实施细则
（试行）
第一章 总 则
第一条 为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作,切实保障群众利益和医疗保障基金安全，根据《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》(湘医保发〔2021〕65号)（以下简称《暂行办法》），结合我市工作实际，制定本实施细则。
第二条 本细则适用于本市行政区域内医疗保障信用主体（以下简称信用主体）医疗保障信用信息采集、信用承诺、信用评价、信用修复、结果应用等活动。
第三条 本细则适用于定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士等四类信用主体。
第四条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。信用主体应当按照本细则及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。
第五条 市医疗保障行政部门统筹全市医疗保障信用管理工作，制定相应实施细则，明确信用指标体系、信用评价方式、建立奖惩机制等。
市县两级医疗保障行政部门按照基金监管网格化管理职责，负责本行政区域内的医疗保障信用管理工作，医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信用评价，并做好评价结果的运用等工作。
第二章 信用信息采集
第六条 医疗保障部门建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用信息采集身份证号码作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。
第七条 机构类信用主体基础信息包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等信息；个体类信用主体基础信息包括姓名和居民身份证号码、执业注册信息等。
第八条 信用主体的守信信息包括县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；主动守信承诺信息为信用主体在医保日常活动中的履约信息；法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。
第九条 失信信息是指信用主体因违反《医疗保障基金监管使用监督管理条例》确定的违规情形或其他失信行为产生的信息。
第十条 信用信息采集采取线上和线下相结合的方式。信用主体应当积极配合向医疗保障行政部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性、准确性负责，不得隐匿、虚构、篡改。
第十一条 本市信用主体应当作出书面信用承诺（附件1），信用承诺内容应当向社会公开。
第三章 信用信息评价与公开
第十二条 市医疗保障局负责信用评价指标体系的建立完善工作，并根据实际情况对指标体系进行动态调整。
第十三条 市县两级医疗保障行政部门每个自然年度上半年前对信用主体进行信用评价一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。
第十四条 针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实际，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系，指标体系详见附件2-5。
第十五条 信用评价采取综合评分制，信用总分为100分。
第十六条 定点医疗机构、医保医师、医保护士根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在80分（含）以上的划分为信用优秀（A级）；在60分（含）-80分之间的划分为守信（B级）；40分（含）-60分之间的划分为一般失信（C级）；40分以下的划分为严重失信（D级）。
定点零售药店根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在90分（含）以上的划分为信用优秀（A级）；在60分（含）-90分之间的划分为守信（B级）；40分（含）-60分之间的划分为一般失信（C级）；40以下的划分为严重失信（D级）。
第十七条 根据信用评价结果对信用主体实行正面清单、负面清单管理，将信用优秀（A级）、良好（B级）的信用主体列入正面清单（白名单），将有严重失信行为的信用主体列入负面清单（黑名单）。正、负面清单由常德市医疗保障局通过官方网站、信用常德、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等渠道对社会进行公布。对严重失信主体认定、惩戒前,应当告知当事人作出决定的事由、依据和当事人依法享有的权利。
第十八条 信用主体的信用评价结果由市级医疗保障部门进行统一发布。医疗保障部门应当通过官方网站、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等平台为信用主体提供实时查询服务。
第十九条 定点医疗机构有下列情形之一的，不参与信用评价：
（一）主动解除服务协议的；
（二）未达到续签服务协议条件被解除服务协议的；
（三）评价年度内无医疗保障基金支出的。
第四章 评价结果应用
第二十条 各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据上年度信用评价结果对信用主体本年度医保信用实行分类管理，综合运用于医保基金使用参与主体的协议管理、检查稽核、支付方式等管理工作。
第二十一条 对定点医疗机构的奖惩应用：
（一）对信用等级为A的，可采取免市级飞行检查、提高医疗保障基金预拨付额度、全额返还预留金等措施。
（二）对信用等级为B的，实行常态化监督检查，根据年度考核情况返还预留金。
（三）对信用等级为C的，重点监控其医保服务行为，适当增加检查稽核频次。
（四）对信用等级为D的，警示约谈，要求限期整改，全面监控其医保服务行为，增加检查稽核频次。
第二十二条 对医保医师、护士的奖惩应用：
（一）对信用等级为A的，对其病历资料实行免检及容错制度，期限6个月。
（二）对信用等级为B的，对其病历资料实行免检及容错制度，期限3个月。
（三）对信用等级为C的，第一次出现一般失信的，警示约谈；第二次同人同事出现一般失信的，警示约谈，对其医保服务行为进行重点管控，按照《医疗机构服务协议书》约定暂停其医保服务资格。
（四）对信用等级为D的，警示约谈，按照《医疗机构服务协议书》约定暂停其医保服务资格，全面监控其医保服务行为。
第二十三条 对定点零售药店奖惩应用：
（一）对信用等级为A的，除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外，适当降低监督检查频次。
（二）对信用等级为B的，适当降低监督检查频次，重点检查存在问题的整改情况。
（三）对信用等级为C的，将其列为重点监管对象，重点检查违法违规行为的整改情况。
（四）对信用等级为D的，暂停其6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。
第五章 异议申请与信用修复
第二十四条 信用主体认为其医疗保障信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中存在侵犯其合法权益的，可以通过线上或线下途径向作出评价的医疗保障行政部门提出异议申请（附件6），说明理由并提供相关证明材料。
第二十五条 医疗保障行政部门自收到异议申请及证明材料之日起，在3个工作日内进行核查并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起5个工作日内进行核查并处理。并将核查结果通知异议申请人。异议申请处理期间,应当对异议信息进行标注。
第二十六条 信用修复是指失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。
第二十七条 信用主体在失信信息公示期限内同时符合下列条件的，可以向作出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请：
（一）失信的信用主体被评为信用失信之日起公开满3个月的；
（二）失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；
（三）失信的信用主体在公开期间无新增不良信用记录；
（四）法律、法规、规章等另有规定的从其规定。
第二十八条 失信主体向做出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请应当同时提交下列材料：
（一）信用修复申请表（附件7）；
（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。
作出失信认定的医疗保障信用工作主管部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长至20个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知信用主体。
信用修复生效的，信用评价进行相应调整，但不撤销失信记录。
第六章 附 则
第二十九条 在医疗保障信用信息归集、采集、公开、共享、查询和应用等过程中，损害信用主体合法权益的，应当依法承担民事责任；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十条 本细则由常德市医疗保障局负责解释。相关法律法规及国家医疗保障行政部门另有规定的，从其规定。
第三十一条 本细则自2023年7月14日起施行，有效期2年。
附件：
湘公网安备：43070202000745号网站标识码：4307000075