常德市医疗保障局对市八届人大一次会议第32号建议的回复

常医保建复〔2022〕2号B类

（此回复件公开）

丁晨晨代表：

您提出的《关于减轻医疗保险负担的建议》已收悉，现回复如下：

市医疗保障局组建以来，着力建机制、补短板、强管理、优服务，努力打造“为民、利民、便民”医保，通过优化调整基本医疗保险政策，切实提升参保群众待遇保障水平，不断增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。

一、关于缴费“年年高”的问题

城乡居民医保制度从建立之初，国务院、财政部、国家税务总局等部门综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和个人承受能力，确定了财政补助和个人缴费相结合的定额筹资、年度动态增长的筹资办法。省、市两级医保部门只能按照规定严格执行，没有调整筹资标准权限。正如您所反映的，我们也关注到，从2011年至2021年，个人缴费标准从每人每年50元提高到320元，参保群众特别是困难群众确实承受着一定的经济压力。我们通过内部座谈交流、全国人大代表建议等形式多次向国家医保部门反映保费连年增长参保的问题，建议上级部门在一段时间内，维持稳定的筹资标准，切实减轻参保群众支出压力。近年来，我市医疗保障水平不断提高，一是住院报销待遇稳定提升。居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍；二是门诊待遇水平持续提高，近年来，我市全面开展了城乡居民医保普通门诊统筹，建立了城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，将双通道药品纳入单行支付政策报销，大幅减轻了群众门诊费用负担。三是城乡居民大病保险保障更加有力，通过调整大病保险合规费用范围提升大病保险保障能力，进一步减轻患者大病费用负担，符合规定的困难人员还可享受大病保险起付线降低、报销比例提高、取消封顶线等倾斜性政策。下一步，市医保局将继续通过合适、合理方式向上级部门建议，反映基层群众诉求，在有效支撑参保人医保待遇支出的前提下，保持稳定的筹资标准。

二、关于报销“门槛高”的问题

我市已建立了完善的城乡居民基本医疗保险门诊统筹保障机制和住院医疗待遇保障制度，对于患有普通疾病、慢性病等参保人可以选择在门诊就医，对于患有重大疾病、突发疾病等参保人可以选择住院诊疗，实现了门诊、住院制度有效衔接，满足了参保人就医需求。在门诊待遇保障方面，2020年1月1日起，我市根据上级工作要求，全面实行城乡居民医保门诊统筹。参保居民在协议基层医疗卫生机构(以乡镇卫生院为主，含有条件的村卫生室)就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为500元（实际报销350元），极大便利了群众购药需求，减轻了医疗费用负担。在住院待遇保障方面，按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则和《湖南省人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发[2016]29号）文件要求，当年度起付标准原则上控制在上年度均次住院费用的10%-20%。在综合考虑本地经济发展状况、参保患者就医需求特点、医保基金运行情况和参保患者可承受能力等因素，我市按医疗机构等级梯次设置住院起付线，具体标准为：三级医院起付线1300元、二级医院起付线800元、一级医院起付线500元，政府办基层医疗机构起付线300元，累计起付标准限额3000元，市内三级医院报销70%，二级医院报销80%，一级医院报销90%。根据医疗机构级别分类设置住院起付线和报销比例，有利于引导患者分流，合理高效利用医疗资源，缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。如果不设置住院起付线，容易引发部分参保患者不合理占用医疗资源，导致本来不平衡状态的医疗资源更加失衡；也会进一步引发医疗机构粗放发展与医疗费用高速增长的连锁反应，导致“小病大治”现象频发，医疗费用水涨船高，进一步加剧参保人员医疗费用负担压力。

三、关于报销“难度高”的问题

根据目前我国基本医疗保险参保制度，与用人单位建立稳定劳动关系的人员应参加职工医保，城乡居民按照属地管理原则，原则上在户籍所在地参加城乡居民医保。实现全国范围内参保、报销一体化，需国家相关部门进行顶层设计与规划，市医保部门会积极向上级部门反映群众诉求，进一步满足群众参保多样化选择需求和参保就医的便利性。

为提高参保群众就医的便利性，解决跨区域就医结算的堵点问题，从2021年1月1日起，对于市域内异地安置人员、异地转诊人员、异地急诊人员等几类人员，在参保地以外的定点医疗机构就医发生的住院费用纳入异地就医直接结算，个人只需支付个人承担费用。异地就医结算作为常德市2021年11件重点民生实事已经落地，极大满足了患者就医需要。参保患者异地就医直接结算实行登记备案管理，备案途径包括在参保地经办机构服务窗口申请，也可以通过传真、QQ、微信公众号、国家医保异地备案小程序等渠道进行申请。

衷心感谢您对医保工作的关心，同时也恳请您对我们的工作给予监督和支持。特此回复！祝您身体健康，工作顺利！

常德市医疗保障局

2022年5月19日

签 发 人：刘德平               联系人：荣  帅

联系单位：常德市医疗保障局     联系电话：0736-7813305