常德市医疗保障局对市八届人大一次会议第25号建议的回复

 常医保建复〔2022〕1号B类

（此回复件公开）

肖勇代表：

您提出的《关于对城乡特困供养人员基本医疗保险给予加大政策扶助的建议》已收悉，经商民政局，现回复如下：

根据《国家医疗保障局民政部财政部国家卫生健康委国家税务总局银保监会国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）、《中共湖南省委湖南省人民政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（湘发〔2021〕10号）、湖南省医疗保障局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（湘医保发〔2021〕29号）等文件精神，为进一步做好我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，我局联合市民政、市财政、市卫健、市乡村振兴、市税务、银保监常德分局等部门，印发了《常德市贯彻落实中央、省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施意见的实施方案》（常医保发〔2021〕16号），优化调整医疗救助资助参保政策，分类调整医疗保障待遇倾斜政策，确保困难群众应保尽保，合理保障困难群众医疗保障待遇水平。

一直以来，市民政部门始终坚持将特困供养人员救助工作作为重要工作来抓，不断加大经费投入，提高救助供养标准，着力改善供养条件，切实保障特困供养人员的基本生活。2017年以来，市民政部门对特困供养人员除基本生活费外还设立了特困人员照料护理费，并逐年提高。2021年我市特困供养人员基本生活标准已经提高到城市特困供养人员8892元/人/年，农村特困供养人员6240元/人/年，照料护理费按全护理、半护理分别提高到6000元/人/年、3000元/人/年。2021年2月，市民政再次签约常德市城乡低保补充保险及特困供养人员照料护理保险服务项目，继续为特困供养人员投保照料护理保险，提高他们抵御意外风险的能力。

一、关于提高城乡特困供养人员的报销比例

目前，我市执行全省统一的城乡特困供养人员的住院报销比例，基本医保、大病保险、医疗救助的报销比例均严格按照省统一规定执行，从2021年9月起取消了脱贫攻坚时期的住院兜底政策。一是上级政策有要求。根据国家和省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的相关文件精神，坚决治理过度保障政策，不再执行基本医疗保险住院报销提高10%和住院费用报销财政兜底政策（即农村贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到90%；农村贫困人口大病专项救治病种，在县域内住院医疗费用实际报销比例达到90%，经转诊手续在县域外住院医疗实际报销比例达到80%）。二是待遇清单有规定。根据《湖南省医疗保障局湖南省财政厅关于印发<湖南省医疗保障待遇清单制度>的通知》（湘医保发〔2021〕47号）规定，“特殊人群保障政策由国家在基本医疗保障制度基础上统一制定。各地不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策”。各市州必须严格执行全省统一的基本医疗保险待遇政策。三是三重制度有保障。目前，我市参保的特困供养人员可享受基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障。其中：基本医疗方面，全面落实城乡居民门诊医疗保障政策，一个结算年度内，住院报销最高支付限额为15万元；大病保险方面，对于特困人员，大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，具体支付比例为：0至3万元（含）部分报销65%；3万元以上至8万元（含）部分报销75%；8万元以上至15万元（含）部分报销85%；15万元以上部分报销95%，取消大病保险封顶线；医疗救助方面：根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省医疗救助办法>的通知》（湘政办发[2021]62号）、《常德市人民政府办公室关于印发<常德市医疗救助实施细则>的通知》精神，从2022年1月1日起，我市执行全省统一的医疗救助政策。特困人员可享受到以下倾斜待遇：一是参加城乡居民医保享受全额资助，二是政策范围内的住院费用经基本医保、大病保险等报销后，按照90%比例享受救助，年度限额9万元。三是特殊门诊费用经基本医保、大病保险等报销后按照90%比例进行报销，年度限额7200元，患重特大疾病需长期门诊治疗的可按住院救助待遇标准享受救助。四是享受再救助制度，经三重保障制度综合保障后政策范围内个人负担医疗费用（包括门诊与住院费用）超过6500元的，还可享受最高3万元的再救助。

二、关于患者住院不设起付线

按照“医保基金与参保人员个人共同负担医疗费”的医保制度原则和《湖南省人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发[2016]29号）文件精神，当年度起付标准原则上控制在上年度均次住院费用的10%-20%。在综合考虑本地经济发展状况、参保患者就医需求特点、医保基金运行情况和参保患者可承受能力等因素，我市按医疗机构等级梯次设置住院起付线，有利于引导患者分流，合理高效利用医疗资源，缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。如果不设置特困人员住院起付线，可能导致部分人员不合理占用医疗资源，造成医疗资源浪费，本就不平衡的医疗资源会更加失衡；也会进一步引发医疗机构粗放发展与医疗费用高速增长的连锁反应，导致“小病大治”现象频发，医疗费用水涨船高，进一步加剧特困人员医疗费用负担压力。

三、关于实行先治疗后交费

在脱贫攻坚期间，医保部门积极配合卫生健康部门落实贫困人员县域内住院“先诊疗后付费”措施，完善分级诊疗制度，优化转诊转外程序，切实减轻了贫困患者就医负担，提升了贫困人员幸福感、满意度和获得感。根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省医疗救助办法>的通知》（湘政办发〔2021〕62号）精神，我市出台了《常德市人民政府办公室关于印发<常德市医疗救助实施细则>的通知》（常政办发〔2021〕25号），按照医疗救助政策规定，特困人员在户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用，能够有效减轻特困人员看病就医的医疗费用负担。省卫健委等部门印发的《关于印发巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接实施方案的通知》(湘卫基层发〔2021〕12号)已明确规定“在有效防范制度风险的前提下，有条件的地方可将县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费政策保障对象调整为农村低保对象、特困人员、纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员，患者入院时不需缴纳住院押金，只需在出院时支付医保报销后的自负医疗费用，减轻患者负担”。《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)明确“经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行‘先诊疗后付费’，全面免除其住院押金”。目前，省医疗保障局正牵头制定《湖南省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，预计今年下半年就会出台，届时，市医保局将与卫健、民政等相关部门建立沟通协调机制，共同推动相关政策在我市顺利推进落实，切实提高困难人员住院便利性，增强困难人员获得感。

衷心感谢您对医保工作的关心，同时也恳请您对我们的工作给予监督和支持。特此回复！祝您身体健康，工作顺利！

常德市医疗保障局

2022年5月19日

签 发 人：刘德平               联系人：荣  帅

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