2021年以来，我局在市委市政府的坚强领导下，在省医疗保障局的精心指导下，围绕国家、省、市关于医保工作指示批示精神和重要决策部署，稳步推动“七个一”（紧扣医疗保障一条主线、推进一批重点改革、办好一个国家试点、建好一个信息系统、开展一次全面整治、办好一批民生实事、建设一个清新部门）工作任务，取得了良好成效。
1.实现基本医保参保全覆盖。通过强化宣传引导、日常调度和开展全市督导检查，抓实参保缴费工作。我市参加2021年度基本医疗保险人数为560.49万人，其中参加职工基本医疗保险人数为58.26万人，参加城乡居民医保人数为502.23万人。根据第七次人口普查数据，2020年底我市常住人口为527.91万人，全市基本医疗保险参保率达106.17%，实现了法律和政策规定人员基本医疗保险全覆盖。2021年1—11月，全市职工和居民享受医保待遇共计116.5万人次。9月1日启动我市2022年度城乡居民医疗保险参保缴费，截至12月30日，全市2022年城乡居民基本医保参保463.91万人，任务完成率100.22%，居民和职工医保综合参保率达98.91%，工作进度远超计划预期，在全省率先全面完成全覆盖参保任务。
2.医保基金运行总体平稳。严格执行医保基金市级统筹预决算管理，按照“以收定支、收支平衡”的原则，执行“分段控费、超支预警”。2021年，我市职工医保统筹基金收入预计完成10.65亿元（预算执行率103.59%），个人账户基金收入预计完成9.21亿元（预算执行率102.77%）；统筹基金支出预计完成11.34亿元（预算执行率114.20%，含新冠疫苗及接种专项支出1.22亿元），个人账户基金支出预计完成8.45亿元（预算执行率107.1%）。预计年末职工医保统筹基金累计结余5亿元，个人账户基金累计结余14.21亿元。居民医保全年收入预计完成42.7亿元（预算执行率100.31%,其中个人缴费和资助救助14.02亿元，财政补助28.48亿元，其他收入0.2亿元），支出预计完成45.06亿元（预算执行率110.79%，其中基本医疗待遇支出37.64亿元，大病保险支出2.95亿元，新冠疫苗及接种专项支出4.47亿元），预计年末城乡居民医保基金累计结余24.38亿元。2021年新冠疫苗接种专项资金支出6.54亿元（其中上解疫苗专项资金5.69亿元，累计拨付接种费用0.85亿元）。
3.规范提升医保待遇政策。2021年，先后统一调整全市基本医保和大病保险政策，出台医保乡村振兴政策、医疗救助实施细则，基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”功能明显提升，全市医保制度体系进一步统一规范，多层次医疗保障体系进一步夯实。同时，规范特药使用管理，推进谈判药品“双通道”管理，更好满足患者用药需求；完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制，目前“两病”患者享受待遇42.82万人，基金支出1.21亿元，“两病”实际享受待遇人数均超过基层卫生医疗机构规范化管理人数。3月1日我市正式落地实施国家新版药品目录。
4.全力推进DIP国家试点改革。市委将区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革列为2021年全市十项自主改革项目之一，1月21日正式启动。一是筹备工作扎实。迅速出台试点方案，成立工作专班；将业务培训贯穿全程，学习培训常态化开展。经过多轮数据采集和开展编码映射，形成了高质量历史数据库；完成硬件环境部署、软件系统开发调试、医院接口改造等系统建设；经历5轮以上修订，最终形成5350个病种分组。二是亮点特色突出。认真梳理基线框架，全面采集相关数据，9月正式发布《常德市DIP基线数据体系1.0》，为DIP改革成效提供参照；多次接请国家DIP专家授课、座谈，确保试点符合国家标准；广泛宣传试点工作推进情况，营造浓厚氛围。三是实际付费平稳有序。管理体系初步建立，模拟测算情况良好，9月底已正式启动实际付费，运行情况总体平稳，统筹基金已按规定预付到位。
5.推进医药、耗材集中带量采购系列改革。一是开展公立医疗机构医用低值耗材和检验试剂集中采购改革。3月和5月组织两轮备案评审，中标入围产品2999个，价格降幅分别为18.5%、21%。8月，启动全市医用低值耗材第二轮集中采购改革，初步入围产品39611个，在第一轮挂网价的基础上综合价格降幅达10.3%，实现了所有挂网产品全部降价目标，预计12月底完成全部环节和流程。二是推进国家省市联盟地区药品、高值医用耗材集中带量采购。参与集采药品品种304个，价格平均降幅在50%以上，人工晶体平均降幅54.21%，冠脉支架均价由1.3万元降为700元，控费降价成效明显。2021年执行国家、省、联盟地区集中带量采购共18批次（其中正在执行12批次，已经报量待执行6批次），第一、二、三批国家集中带量采购药品约定采购量均超额完成，国家带量采购（第一、二、三批）和省抗菌药物专项采购货款结算率分别为77.77%和75.44%，位居市州第三名。三是开展国采药品结余留用。出台工作方案，明确考核内容、指标、分值、评分标准，全市共有249家公立医疗机构参与第一批带量采购，有32家公立医疗机构没有超年度预算总额。
6.实施医疗服务价格动态调整监测评估改革。一是开展2020年医疗服务价格调整效果评估，形成《常德市2020年取消医用耗材加成调价和规范基层医疗服务价格的效果评估报告》。二是采集全市公立医院2019—2020年有关数据，建立全市医疗服务价格动态调整监测评估数据库，预计2021年底建成使用。三是开展公立医院全面取消药品耗材加成后补偿落实情况调研。据统计，全市41家公立医院2019年—2021年6月取消药品加成8.27亿元，价格补偿6.56亿元，财政补偿9194.37万元，医院承担7906.1万元；2020年—2021年6月取消耗材加成8149.99万元，价格补偿7939.24万元。
7.强化医保基金内部控制管理。4月—7月，开展全市医保基金风险防控专项整治，自查38项风险隐患点，逐项制定整改措施。全市医保基金核查收缴各区县市未及时上缴收入7037万元。建立健全基金运行定期分析制度，落实一岗双审。明确对两定机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。统一全市协议文本，进行年检年审和动态管理。开展信息系统治理，建立信息系统安全管理制度，常态化开展软硬件设备检测。
8.协同推进“集中整治”和“清廉医保”行动。通过问题线索大起底、定点医药机构自查自纠、“五层次”飞检(公立医疗机构、经办机构、商业保险公司、民营医疗机构、零售药店)等有力举措，打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治起取得明显成效，获得省督导组高度肯定。1月-12月，全市检查医药机构2409家（覆盖率100%），处理医药机构1010家，处理处罚共计6035.42万元。建立完善各项文件制度70余项，医保基金全流程、全领域监管机制进一步健全。在省集中整治督导检查中，获得省督导组高度肯定。
9.强化基金监管体制机制建设。一是健全协同机制。进一步完善公安、纪检监察、卫健等部门信息共享机制、日常联络机制和问题线索双向移送机制，目前已向相关部门移送问题线索56条，医保基金监管案件线索移交、反馈、联合惩戒机制基本建立健全。二是完善区域网格化管理。8月起，组织全市定点医药机构按照网格化管理要求，以区县市为单位完成相关信息的统计，并在医保监管平台填报摸底情况，推进智能监控全覆盖。三是用好第三方监管力量。引入泰阳网络信息技术服务机构参与基金监管，补充监督检查力量不足。四是加大曝光力度。及时宣传报道打击欺诈骗保工作中的经验和做法，曝光欺诈骗保违法行为，目前全市曝光案例19例，开展宣传报道170条次，做到“查处一案、教育一批、震慑一片”。
10.加强信息化建设。一是上线国家统一医保信息平台。对全市2000余家定点零售药店、医药机构进行“三目”匹配和API接口改造，做好设备搭建和网络改造，如期完成需求调研、医保待遇政策梳理、数据迁移验证、系统功能测试、数据切换、业务验证与培训等各项准备工作，8月31日新系统正式上线运行。二是及时维护国家医保信息业务编码标准数据库。截至目前，国家医保信息业务编码平台已维护医药机构2677家，赋码占维护数比100%；医保药师、医师、护士共维护2.73万人（已去重），赋码率均已超过95%。15项业务编码贯标工作已于12月8日顺利通过国家局验收。三是推广医保电子凭证，方便群众“码上”就医购药。目前全市定点药店应用全覆盖，二、三级定点医院应用率52.5%，参保群众激活使用161万人，在全省各市州激活率排名前列。
11.推进异地就医直接结算。一是推进市域内异地就医直接结算。经前期人员机构配备、系统开发调试，于2021年1月1日启动运行，并被列为2021年市政府重点民生实事项目之一。全年登记备案6.73万人次，直接结算率100%。二是扎实做好市域外异地就医直接结算。我市公立二、三医院国家异地就医联网结算接入比例达100%，一级医院达70%，全国联网结算率占比约90%，各区县均有2-3家医疗机构开通跨省异地就医联网结算接口。三是推进门诊费用跨省结算。截至2021年12月，全市有20家定点医疗机构开通了门诊费用跨省直接结算，市本级和9个区县市实现全覆盖，为全省推进门诊费用跨省结算工作起到良好示范作用。
12.优化医保经办服务。整合8个业务办理窗口，推进一门受理、一号同办。推行网上政务服务，15个医保政务服务高频事项均可网上办理，办理率100%。严格落实“六个一律取消”，编订完成全市医保系统10个大项34个子项的政务服务事项一次性告知单。推进城乡居民医保市域内“一站式”结算，方便群众大病报销。放开“特门药店”准入服务，将门诊慢性病申办事项受理、领证窗口延伸至常德市第一人民医院等3家定点医疗机构，办理时间压缩在20个工作日内，市城区门诊慢性病服务的覆盖范围由原来7家扩展为11家。健全首问责任、服务承诺、一次性告知、限时办结和责任追究等制度，定期组织开展业务学习，提升窗口工作人员的责任感和自觉性。
13.优化经济发展环境。承办市人大政协建议提案共计16件，内容主要涉及基金运行、健康扶贫、医保政策等方面，及时回应和解决群众关注的热点难点实际问题。10月28日举办市人大代表、政协委员、优化经济发展环境监督员联席座谈会，广泛听取社会各界对我市医疗保障工作的意见建议，收集合理化建议10余条。
14.坚持全面从严治党。牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。严格党建工作和意识形态工作责任制，今年已召开党组会议14次，各支部召开支委会11次，开展主题党日活动12次。加强党风廉政建设，履行“一岗双责”，全年开展各类谈心谈话233人次，3月召开全市医疗保障暨党风廉政建设工作会议，全面部署全年15项工作重点党风廉政建设要点；5月份以“以案说法 以案为鉴”为主题，选取医保系统典型案例，开展党组书记上廉政警示教育课，筑牢医保干部思想防线。以市委巡察为契机，全面清理自查医保局党组成立以来存在的问题和不足，对巡察组提出的问题边巡边改、立巡立改，规范和完善机关公务用车、干部档案管理、选人用人、内控管理等制度，有力促进各项工作落到实处。
15.深入开展党史学习教育。以“学史明理”“学史增信”“学史崇德”“学史力行”四个专题学习为重点，分中心组和支部两层次，采用专题读书班、青年读书会等形式，完成4次专题学习和10次中心组学习，举办党组书记讲党课2次，开展“光影铸魂”电影党课2次。赴常德会战将士阵亡公墓、林伯渠故居等红色教育基地实地参观学习。将“我为群众办实事”实践作为有力抓手，开展志愿服务“四进”（进医院、药店、社区、点村）活动14次，多次赴乡村振兴点村送医送药和义诊，对24户大病困难群众一对一帮扶，打造医保特色。党建理论文章入选市直工委《党建业务融合案例与研究》。
16.加强法治化建设。修订“十四五”规划，开展“国家安全日”“学讲话专题答题”“谁执法谁普法问卷调查”“网上学法考法”等普法宣传活动；落实《医疗保障行政执法事项指导目录》《医疗保障行政执法暂行规程》，落实“四项制度”“三个清单”，推动全市执法标准统一规范，加强规范性文件的梳理及审核备案，对行政处罚行为进行全程监督；开展《医疗保障基金使用监督管理条例》、新修订的《行政处罚法》要点及实际操作培训，进一步增强全体监管人员的法治意识，建设“法治医保”。
17.加强机关内部建设。一是深入开展创建活动，建设“让党中央放心、让人民群众满意”的模范机关，开展学雷锋、义务植树、“我们的节日”、平安常德580等主题志愿活动14次。二是加强人才队伍建设。坚持“任人唯贤、德才兼备”的原则，严格执行《常德市医疗保障局公务员平时考核工作实施方案(试行)》，2021年我局被纳入全市公务员平时考核试点单位，每季度严格考核，加强干部职工责任意识。组织开展为期三天的全市医保业务能力建设培训班，对基金预决算管理、基金监管和行政执法、医药价格和招标采购、医保业务经办等进行全方位培训。三是充分利用微信公众号、网站、媒体等宣传医保工作，做好群众政策咨询工作。坚持“公开为常态，不公开为例外”，全年主动公开政府信息600余条；处理各渠道交办信访和咨询事项238件，均得到满意评价。
2021年，我局在DIP改革工作在国家医保局医保支付方式改革试点交叉检查中评为优秀，获得国家医保局通报表扬；在脱贫攻坚工作考核中被评为“行业（部门）扶贫优秀单位”“驻村（对口）帮扶优秀单位”，在全省脱贫攻坚总结表彰中被省委省政府授予“湖南省脱贫攻坚先进集体”称号；在2020年全市全面建成小康社会推进工作考核中获得“目标管理奖”，模范机关创建工作中被“先进单位”；门诊费用跨省结算工作获得省医保中心通报表扬；局机关支部在市委“七一”表彰中被评为“先进基层党组织”。1篇理论文章获得2021年全市人大制度理念研讨会论文特别奖。
（一）基金运行压力较大。由于公立医疗机构发展压力大、分级诊疗制度落实难、人口老龄化、新冠肺炎疫情冲击等多方面的影响，尤其是新冠肺炎疫苗专项资金上解后，统筹基金累计结余支撑能力明显减弱。
（二）基金监管力量不足。基金监管点多面广，医保部门编制十分紧缺，专业人才队伍缺乏，我市仅有78名监管人员，且未配备专业执法设备车辆。虽然成立了医保基金核查和大数据中心，但是目前人员配备不科学，人员数量和能力素质上难以适应大量的核查业务需要。
（三）医保新系统建设还不完善。新系统已于8月底正式上线运行，但是当前各项功能离参保群众、医药机构和医保部门各方使用需求还有一定的差距。公共服务系统、系统目录配置、医保基金智能监管等功能还不健全，大部分子系统还在调试阶段，与税务征收系统的对接也还存问题。
（一）落实和健全各项政策制度。一是持续加强参保缴费力度，实现参保全覆盖。二是根据省局文件，建立我市医疗保障待遇清单管理制度，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程。三是按要求做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴相关工作。
（二）稳步推进各项改革任务。一是积极推进DIP支付方式改革。强化监督考核，扩大试点范围，完善优化DIP系统各项功能，总结经验，形成“常德模式”。二是按要求推进全市公立医疗机构医用低值耗材集中采购；三是开展全市医疗服务价格动态调整改革。四是根据省局部署稳妥推进职工医保门诊共济保障改革，提高基金使用效率。
（三）持续加强医保基金监管。一是进一步完善日常监管长效机制。加强飞行检查和日常稽核，依托国家医疗保障信息新平台，开展大数据筛查、实地抽查、现场走访，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。二是持续开展打击欺诈骗保专项治理。巩固医保基金集中整治等专项行动成果，坚持问题导向，对医药机构、医保经办机构等重点对象开展专项整治。三是创新监管方式。健全部门协同监管机制，积极引入第三方监管力量，推进监管信用体系建设，构建医保基金全领域、全流程安全防控长效机制。
（四）提升医保服务水平。做好新系统上线后续工作，根据省局部署加快骨干网络建设，不断完善系统功能。强化医保经办服务能力，推进服务下沉，逐步实现市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。
（五）不断加强自身建设。坚定不移全面从严治党，加强党风廉政建设，抓牢意识形态阵地，夯实巡察整改等工作成效。持续推进党史学习教育和“我为群众办实事”活动，抓好模范机关创建和文明创建，做好“五化建设”示范支部工作，精心筹备局机关党支部换届选举工作。持续加强干部队伍的党性教育、业务培训和日常考核，建立专业、高效的行政执法队伍、基金监管队伍。
常德市医疗保障局
2022年2月23日
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