常德市医疗保障局 “十四五”医疗保障发展规划（2021-2025）

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，提高群众的满意感、获得感、幸福感，特制定“十四五”时期全市医疗保障发展规划。

一、指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，坚持以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，准确把握新发展阶段，全面贯彻新发展理念，着力构建新发展格局，以推动高质量发展为主题，以改革创新为动力，着力打造与经济社会发展目标相衔接、与人民群众健康需求相适应、与现代科学技术高速发展相匹配的医疗保障制度，加快实现医疗保障治理体系现代化，建立全面协调可持续的发展模式。

二、基本原则

（一）坚持应保尽保、保障基本。基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

（二）坚持稳健持续、防范风险。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

（三）坚持促进公平、筑牢底线。强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。　

（四）坚持治理创新、提质增效。发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

（五）坚持系统集成、协同高效。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

三、总体目标

坚持以人民健康为中心，紧跟国家和省工作部署，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系；通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性；发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同、全面协调可持续发展。全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上；待遇水平逐步提高，职工医保、居民医保在政策范围内住院费用医保支付比例分别达到80%、70%。

四、重点任务

（一）做实医疗保障市级统筹。按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，有计划、分步骤地推进医疗保险市级统筹工作，实现医疗保障基本政策、基金管理、业务流程、信息系统、重大事项“五统一”，促进医疗保险制度健康稳定发展。

（二）完善医保待遇政策。建立医保待遇清单制度，使全体参保人员公平公正享有基本医保权益。严格执行国家基本医疗保险“三个目录”，对于更新版本，及时在医保信息系统中动态调整维护。按照国家、省级部门工作要求，改革职工基本医疗保险个人帐户，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围；完善门诊医疗保障制度，积极推进门诊费用跨省直接结算。完善异地就医政策，提高直接结算率。完善统一的城乡居民大病保险政策，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。完善医疗救助政策，实现基本医保、大病保险、医疗救助等制度之间的互补联动、有机衔接，使医疗救助更加精准、更有力度，加强医疗救助基金管理，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。健全医保扶贫的长效机制，夯实托底保障功能，有效化解因贫致贫的返贫风险。                

（三）深化医保重点领域改革。严格落实国家、省和联盟地区药品、高值耗材招标采购政策，深入推进全市医用低值耗材集中采购改革，降低药品和耗材价格。根据国家和省局要求组织开展高值医用耗材专项治理，配合相关部门严厉打击商业贿赂和价格垄断等违规违法行为。深化医疗服务价格改革，建立医疗服务价格动态调整机制，推进医疗服务价格分类管理，逐步理顺医疗服务比价关系。深化医保支付方式改革，完善支付体系建设，形成以总额预算和按病种分值付费为主的多元复合式支付方式体系。完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，探索医疗服务与药品分开支付。完善医保基金支付方式和结算管理机制，建立“合理结余留用、合理超支分担”的激励约束机制、风险分担机制、质量评价机制，激发协议医疗机构主动控制成本的内生动力，提高医保基金的使用效率。

（四）推进医保参保全覆盖。引导广大群众树立社会保险的意识，并以优质的医保服务吸引群众踊跃参保、续保缴费。按照国家制定的城乡居民医保缴费标准进行医保基金筹集，对于困难群众，要落实分类资助参保政策，将其全部纳入城乡居民基本医保和大病保险制度覆盖范围，实现应保尽保。

（五）健全基金监管机制。进一步健全基金监管机制，完善监管执法体系，全面加强基金监管人员力量与技术手段。创新基金监管方式，建立监督检查常态机制，开展部门协同监管；积极引入第三方监管力量，实施大数据实时动态智能监控。强化社会监督，完善欺诈骗保举报奖励制度，发挥医疗保障社会监督激励作用。建立信息强制披露制度，强化社会公开曝光。探索建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

（六）强化法治政府建设。加快推进医疗保障法治政府建设，构建职责明确、依法行政的政府治理体系。全面加强和完善医疗保障领域法制建设。继续夯实重大行政决策出台前的法制审查。持续深化医疗保障领域“放管服”改革，全面实行政府权责清单制度。完善规范行政执法机制以及医疗保障领域行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度、执法决定说明理由制度。全面推行“双随机、一公开”抽查机制，加大抽查力度。

（七）提升医保智能化水平。加强经办管理和公共服务体系建设，加强医保信息共享和大数据分析运用，提升经办管理和公共服务体系建设水平。在省局建立“统建统管”医疗保障信息平台基础上，依托医保电子凭证和移动支付应用，实现参保人员全领域全流程看病就医、挂号就诊、检查检验、费用结算、配药等“一码通”，打造智慧医保新模式。

五、保障措施

（一）政策落地。执行医保法律法规及国家、省医保局各项医保政策，提高群众满意度。加强医保政策宣传，提升政策知晓率。

（二）监管抓实。以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，保证全市医保基金安全，总体运行良好，基本实现“收支平衡，略有结余”的目标。

（三）队伍建强。“十四五”期间，加强人才引进和培养，推进人事制度的改革，建立一支综合素质高、业务能力强的全市医疗保障专家队伍和执法队伍。

（四）服务落细。以基层公共服务平台建设为载体，加快推进“电子医保”建设，积极打造集网上申报、网上查询、网上缴费、短信告之等综合功能于一体的“网上经办大厅”。着力构建机构健全、设施完善、网络互联、信息互通、操作规范、服务便捷的公共服务体系。构建统一、高效、安全的医疗保障信息系统应用支撑平台。

常德市医疗保障局     

2021年11月15日