2019年，我市医疗保障工作在市委、市政府和上级主管部门的关心指导下，认真落实国家、省、市重点工作任务，奋力拼搏、主动作为，实现了各项改革有序推进，医保待遇逐步提高，基金运行安全平稳，医保服务优质便捷，为全市经济发展、社会稳定、民生改善做出了积极贡献。
一、2019年工作开展情况
（一）各项改革全面推进
1.圆满完成机构改革任务。我局于2018年12月25日正式挂牌，2019年3月5日班子到位，4月30日人员转隶到位，5月20日局属副处级事业单位市医疗保障事务中心正式挂牌，截止6月底，各县市区医疗保障局全部挂牌组建完成。
2.深化医保支付方式改革。一是进一步完善按病种收付费管理。建立病种范围、收费标准及支付比例的动态调整机制，实行“同病同城同价”，执行省医保局106种单病种的基础上，市本级职工医保扩充至234种。二是协同推进医药体制改革。落实“三医联动”医改工作部署，9月制发《县域医共体医疗保险费支付管理办法（试行）》（常医保发〔2019〕6号）。
3.推进公立医疗机构医用低值耗材集中采购改革。4 月全面启动公立医疗机构医用低值耗材集中采购工作，出台《常德市公立医疗机构医用低值耗材集中采购改革方案（试行）》《常德市公立医疗机构医用低值耗材集中采购和交易管理办法（试行）》。10月完成了公开采购第三方服务机构工作，现正完善电子交易系统建设、医用低值耗材目录编制等工作，计划2020年4 月份全面实施网上阳光挂网采购工作。
4.开展公立医疗机构医疗服务项目价格改革。8月启动全市公立医疗机构医疗服务价格调整改革工作，医保、卫健联合开展了调研,选择样本点医院进行了医疗服务项目价格成本测算，现已拟定三级医疗机构、基层医疗机构医疗服务价格调整方案并征求了社会意见，2020年2月起执行新价格政策。
5.积极推进市级统筹。完成对区县（市）医疗保障政策、经办信息等相关数据的梳理、测算，按省局《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》要求，起草了我市市级统筹方案。
（二）基金运行安全平稳
1.持续开展打击欺诈骗保专项治理。一是提高基金安全社会意识。4月初启动“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，全市组织进医院、进科室、进病房、进药店宣传活动230多场次，参与医药机构1734家，设置广告1800多处，短信10万多条，发放宣传资料12万余份。二是严厉打击欺诈骗保。4至11月全市开展打击欺诈骗保专项治理，6至7月局党组分赴鼎城区、桃源县、汉寿县、澧县进行专项督导，全年查处违规协议医药机构600多家，在媒体通报典型案例22起。10至11月份配合省局对我市开展飞行检查，并组织全市各协议医药机构开展自查自纠并退回违规费用。三是严查举报线索。公示监督举报电话，处理回复各类交办和举报线索60余件，对重大违规嫌疑线索现场稽查。
2.规范协议管理和处罚流程。9月印发《常德市医疗保险定点医药机构管理办法》，对定点医药机构布局规划、准入退出、变更备案、监督管理、协议执行等事项规范管理；制定了全市协议医药机构协议文书范本，推广使用医保基金智能审核平台，运用网络监督核查、大数据比对等技术手段，防范和遏制违规行为。
3.强化基金安全教育。5月17日召开全市医保基金监督暨协议医药机构警示教育工作会议，并召集全市基金监督相关医务人员60人进行基金监督业务培训。
（三）制度体系不断完善
1.医疗保障全面覆盖。2019年全市参保人数558.43万人，其中城镇职工参保576246人，城乡居民医保参保5008052人，按照2018年统计公报常住人口582.72万人计算，参保率95.83%。
2.医保待遇稳步提升。4月印发《关于调整医疗保障部分政策的通知》，出台包括市本级职工基本医疗保险政策内住院报销比例提高5%、全市城乡居民基本医疗保险在二、三级医疗机构政策内住院报销比例提高10%、提高城乡居民医保大病保险待遇、实施贫困人口医疗保障倾斜政策等10项惠民举措。2019年我市城镇职工医保住院实际报销比例67%，其中市本级职工医保政策内住院医疗费报销比例一级医疗机构100%、二级医疗机构95%、三级医疗机构90%、各县市区职工医保政策内住院医疗费用报销比例一、二、三级医疗机构分别为95%、90%、85%；城乡居民医保住院实际报销比例54.8%，居民医保政策内住院医疗费的报销比例一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%。
3.医保扶贫保障有力。贫困人口医疗保障做到了“三个到位”：100%参保到位、医疗保障待遇落实到位、医疗费用“一站式”结算到位。目前全市建档立卡贫困人口总数346100人，基本医疗保险参保率100%，
4.生育保险和职工医保制度合并实施。9月印发《关于明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关事项的通知》（常医保函〔2019〕11号），从2019年10月1日起生育保险和职工医疗医疗保险合并实施，按照“四统一”工作路径有序推进。
5.居民医保门诊统筹制度改革。11月印发《关于完善基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（常医保发〔2019〕9号），从2020年1月1日起取消城乡居民医保个人（家庭）帐户，全面实行普通门诊统筹。同时执行省局关于城乡居民基本医疗保险糖尿病、高血压“两病”患者门诊医疗待遇规定；调整血友病、肺结核特殊病种门诊待遇。
6.完善和规范居民大病保险政策和管理。12月印发《关于明确城乡居民大病保险和无第三人意外伤害相关事宜的通知》（常医保发〔2019〕10号），明确我市2020—2021年大病保险等承办事项、合规费用范围、协议文本、筹资标准（65元/人左右），并全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。
7.完善医保救助政策。11月下发《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（常医保函〔2019〕14号），执行省局工作要求，规范医疗救助资金管理，落实资助参保、住院救助、门诊救助和困难退役军人救助政策。对未明确事项，暂依据此前本地社会医疗救助制度安排和工作惯例执行。
（四）服务质量不断提升
1.推进业务信息标准化建设。医保业务信息系统全年运行安全平稳，12月下发《关于做好医疗保障信息业务编码标准信息维护工作的通知》（常医保函〔2019〕17号），举办编码维护工作培训班，严格落实国家医保局“统一分类、统一维护、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求和省局工作部署，确保2020年4月底前全面完成我市编码标准信息维护工作。
2.落实“一件事一次办”。将湖南省第一批“一件事一次办”涉及医保的“居民参保、生育津贴领取、异地就医结算”等三个事项进行优化、精简、提速，取消职工生育津贴4项证明材料，职工医保在我市范围内协议医疗机构发生的住院费用均可在医院直接结算。2019年我市实施跨省就医直接结算的医疗机构达到87家。
3.优化经济发展环境。一是提升政务服务水平。梳理完善我市公共服务事项目录，将40项公共服务事项纳入省“互联网+政务服务”一体化平台管理。医保所有后台经办业务下沉前台，实现了“一窗受理，综合进件，内部流转，集成服务”；加快内部审核流转，后台报账支付周期由15个工作日压减到7个工作日。11月18日，市医保事务中心服务窗口迁至市民之家，由市政务服务中心管理与考核。二是落实控费减负政策。落实省局调整2019年医疗保险缴费基数工作安排，2019年医疗保险缴费基数由4950元下调至4764 元。三是回应社会关切。高质量完成建议提案及信访交办回复等工作，承办市人大代表建议9件、市政协委员提案8件,完成市人大优化经济发展环境交办问题清单、市政协主席会议交办函问题整改及回复，回复省局交办、网络留言、市长热线、信访交办等各类群众诉求150余条。10月12日特邀部分市人大代表、政协委员代表、优化经济环境监督员代表举行联席座谈会议，征求并回复工作意见建议10余条。
（五）自身建设全面加强
1.全面从严治党。一是落实党建主体责任和“一岗双责”。4月召开专题会议部署全年党建工作要点，召开局党组会13次和局办公会9次，实行党建工作与其他工作同研究、同部署、同落实、同考核，认真落实谈心谈话制度。二是认真开展组织生活。按要求开展“三会一课”、每月主题党日活动、局班子民主生活会和机关支部组织生活会等，党组班子团结、工作推进有力。三是持之以恒正风肃纪。4月印发《2019年全市医疗保障系统党风廉政建设工作要点》，8月制定《常德市医疗保障局廉政风险防控手册》《常德市医疗保障局工作人员十二条禁令》，坚持用制度管人、管事、管钱，完善防控措施，对重点岗位“盯住、看牢”。
2.深入开展主题教育。一是高质量完成主题教育各阶段工作。开展专题学习研讨3次，党组理论学习中心组（扩大）集中学习9次，15人次进行了交流研讨发言，党组书记及班子成员讲专题党课。全面梳理问题清单11条；班子成员自我检视列出问题共计30条，实行清单管理逐项整改。二是开展各项教育活动。7月、10月分赴薛家村王新法党性教育基地、夹山“进京赶考”廉政教育基地开展主题教育。10月组织局党组聚焦医疗保障市级统筹、支付方式改革、群众“看病难、看病贵”等3个课题，分3组开展基层调研，形成高质量调研报告3篇，并进行了成果转化。三是开展相关专项整治。8月以来组织开展了“全市医疗保障系统突出问题和群众身边腐败作风问题专项整治”和“漠视群众利益方面问题专项整治”等八项专项整治。
3.加强舆论宣传。一是开展阵地建设。3月底开通“常德市医疗保障局”微信公众号，发布工作动向、政策更新、公益宣传等50多条；二是加强新闻宣传。4月8日组织召开打击欺诈骗保新闻发布会，湖南日报、常德日报、红网等18家省市媒体报道，全市各类媒体发布集中宣传月活动信息158条，常德日报进行了专版报道。在湖南日报、法治湖南、常德日报、红网、市政府网站等主流媒体发表新闻宣传110余篇，其中省政府网站以《常德全面构建反医保基金欺诈安全防线》为题对我局工作进行了报道，湖南日报分别于4月和10月份对我局打击欺诈骗保工作进行了报道，省扶贫办微信公众号“湖南微扶贫”对我局贫困人口参保举措进行了推介。
4.机关创建有声有色。一是建设法治机关。坚持依法行政，组织开展涉及医保工作的规范性文件清理，8月制定了我市医保部门全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度和执法决定说明理由制度实施方案。加强法治教育，8-9月，组织全局人员参加全国普法学习考试，11月组织参加全省行政执法网络考试,邀请专家进行《反间谍法》授课，提升了干部职工国家安全保密意识。二是开展文明单位创建。扎实开展“我们的节日”、道德讲堂、党员志愿者、主题教育等各项活动，成功创建市级文明单位。
三、2020年重点工作安排
（一）建立多层次医疗保障制度体系。落实省政府部署，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，全面实施待遇清单管理制度，全面做实医疗保障市级统筹，健全重特大疾病医疗保障和救助制度，稳妥推进职工医保个人账户改革，完善医疗服务价格管理制度。
（二）打赢医保扶贫、基金监管、信息化建设医疗保障攻坚战。认真落实国、省、市脱贫攻坚决策部署，狠抓医保扶贫各项硬任务落实，清理整治过度保障和保障不足问题；开展打击欺诈骗保持久深入治理，健全法律制度，完善飞行检查办法，主动公开典型案件；建设医保信息化阵地，实现药品、医药服务机构等15项信息业务编码的落地使用，加快形成全国医保通用语言。
(三)深入推进医保改革。全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，控制不合理医疗费用增长；做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革前期筹备工作；协同推进“三医联动”改革，做好县域医共体支付方式改革。推进药品耗材招采医疗服务价格制度改革，全面执行医疗服务价格政策等。
(四)加快法治医保、服务医保和阳光医保建设。加快推进“法治医保”建设，加强对县市区医保部门绩效管理，建立绩效目标跟踪、评价及结果应用的全程管理机制；高质量编制我市医疗保障“十四五”规划。加快“便民医保”建设，提高政务服务水平，做好异地就医结算工作。推进“阳光医保”建设，织密扎牢制度笼子，阻断以权谋私渠道，让权力在阳光下运行。
（五）全面加强自身建设。严格落实党建工作责任制，全面从严治党。加强干部队伍建设，制定教育培训计划，开展依法行政、医保业务、专业技能等多层面的培训活动；落实省纪委民生领域突出问题专项整治工作，全面加强行风建设；加快事业单位改革步伐，完善机关运行机制，保障机关规范有序、高效运行；积极开展文明标兵单位创建，加大医保宣传，依法依规管好“一网一微”，回应社会关切；持续加强党风廉政建设，筑牢拒腐防变多重防线。
常德市医疗保障局
2020年2月14日
湘公网安备：43070202000745号网站标识码：4307000075