2020年以来，在市委、市政府和省医疗保障局的坚强领导和关心支持下，我局坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，聚焦“一条主线”，打赢“三场硬仗”，攻坚“三项改革”，建设“三个医保”，全面提升医保治理能力和服务水平，取得了阶段性成果，为全市经济发展、社会稳定、民生改善作出了积极贡献。今年我局真抓实干工作全省排名第一，全覆盖参保缴费全省同组排名第一，机关平安创建为优秀单位，市级文明标兵单位创建成功，绩效考核有望取得好的成绩。现将工作情况总结如下。
一、2020年工作总结
(一)聚焦医保体系建设“主线”，夯实工作基础。
1.扎实推进基本医保全覆盖。4月份与税务部门联合出台《常德市基本医疗保险全覆盖实施方案》，明确目标任务，坚持定期调度，对进展缓慢的区县市医保部门进行约谈。与公安、教育、民政、扶贫、社保等部门进行参保数据比对，找准缺口重点排查。采取网上交、定点交、上门收等多种方式，方便群众参保。2020年我市参加基本医疗保险人数556.32万人(2019年末常住人口577.2万人)，其中职工医保59.3万人、居民医保497.02万人，综合参保率96.4%(医保全覆盖要求参保率达到95%以上)，为全省同组市州排名第一。2021年我市城乡居民医保参保缴费任务494万，截至12月30日参保缴费人数473.99万，任务完成率95.95%。
2.确保医保基金运行平稳。2020年全市职工医保预计收入17.8亿元，预计支出16.87亿元，当期结余0.93亿元，累计结余18.2亿元(其中统筹基金预计结余5.43亿元，个人账户预计结余12.77亿元)，统筹基金累计结余支撑能力为7个月，在基金安全线(无收入支撑6-9个月)以内。城乡居民医保全年预算筹资约39.45亿元(其中个人缴费应筹资12.33亿元，各级财政补助共应筹资27.12亿元)，实际到位39.26亿元，预计全年支出38.19亿元，当期结余1.07亿元，累计结余20.02亿元，累计结余支撑能力为6个月。
3.全面推进医疗保障市级统筹。一是及时制定方案。5月20日市政府办正式印发《常德市医疗保障市级统筹实施方案》(常政办发〔2020〕4号)。二是出台配套文件。与财政、税务部门联合制发了《常德市医疗保障市级统筹基金预(决)算与收支管理暂行办法》文件，联合市财政局下发了《关于做好医疗保障市级统筹基金归集工作的通知》。按照工作要求，9月高质量完成了专项审计，10月1日全面实施市级统筹，目前全市基本政策、基金管理、业务流程、重大事项实现了基本统一，接下来将按照省医保局部署推进区域内业务子系统建设，实现信息系统统一。三是稳步实现统收统支。按要求开设了市级统筹基金账户，基本完成了全市医保基金归集。
4.落实医保各项惠民政策。在去年全面提升医保待遇的基础上，2020年我局一是落实城乡居民医保门诊政策。各区县市均已取消居民医保个人账户，全面落实城乡居民医保普通门诊统筹和“两病”用药保障政策，截至12月底，全市城乡居民共233.85万人次享受了普通门诊报销待遇，基金支付共计9201.25万元；享受“两病”保障待遇38.03万人，基金支付7384.77万元，其中享受“高血压”门诊保障共23.33万人，基金支付2739.47万元，享受“糖尿病”门诊保障共14.70万人，基金支付4645.30万元，各项任务完成情况均位于全省前列。二是全面落实生育保险和职工医疗保险合并实施，实现参保人员生育保险待遇不降低、基金收支不失衡。三是落实资助参保、住院救助、门诊救助和困难退役军人救助政策，规范医疗救助资金管理，实现基本医保、大病保险和医疗救助等制度之间的互补衔接。
5.稳步推进医保信息化建设。严格落实国家医保局下发的信息业务编码规则和方法，按照国家“统一分类、统一维护、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，加速推进医保信息八项编码录入工作，目前已基本完成；按照省局要求开展医保电子凭证推广工作，目前全市已有875家医保定点药店(各区县市均有)开通使用，有72.4万人成功领取医保电子凭证。
(二)打赢打好“三场硬仗”，织牢医疗保障网。
1.决战决胜医保脱贫攻坚战。一是落实参保资助，确保全市建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率100%。与扶贫、民政、残联等部门定期比对数据，确保贫困人口口径统一、数据一致、状态同步。二是实施待遇倾斜，建档立卡贫困人口、特困人员在各级协议医疗机构住院的政策范围内费用报销比例提高10%，一、二、三级医疗机构分别达到100%、90%、80%。大病起付线降低50%，报销比例提高5%，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。三是落实健康扶贫“一站式”结算。建档立卡贫困人口住院，县域内综合保障达到90%，经转诊的33种重大疾病县域外综合保障达到80%。四是根据“两不愁三保障”突出问题整改要求，对医保扶贫过度保障、大病专项救治、职工医保贫困人口待遇、异地就医结算服务等问题开展了专项整改。
2.常抓不懈基金监管持久战。一是强化监管宣传。明确每家定点医药机构的监督检查责任单位，形成省、市、县(区)、乡立体监管体系，确保无盲区。5月在全市启动集中宣传月活动，发放宣传资料17.85万份，新闻媒体专题报道13次，张贴海报等1.66万张，发送宣传短信9.66万条，宣传对象参与数达16万人次，较好的构建全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围；在定点医药机构醒目位置设置监督举报牌，实行举报奖励制度，如查实常德市第一中医院战备桥分院违规情形后对举报人实行现金奖励。二是开展专项治理。5月11日启动医保经办机构、定点医疗机构违法违规行为专项治理，完成自查自纠定点医药机构2371家，发现存在重复收费、超标准收费、无指征套餐检查、不合理检查、不合理用药等问题，退回违规使用医保基金146.64万元。三是持续打击欺诈骗保。7月起，对我市92家定点医药机构开展了全面体检，对各类可疑问题线索全部实现了精准核查，查实交办金额1185.51万元。全年全市共查处违规医药机构593家，约谈58家，限期整改60家，通报批评64家，处理处罚费用共计1390.17万元，追回医保基金本金1240.3万元。移交6起案件线索移送纪监委，集中曝光42起已查实的欺诈骗保典型案件。12月24日上午，组织召开全市医疗保障系统“太和欺诈骗保案”警示教育大会，市医保系统、市纪委市监委驻人社局纪检监察组、市卫健委、市本级医保协议医疗机构法人代表等近百人参加会议，随后开展为期一个月的协议医疗机构“回头看”专项治理。
3.主动打好疫情防控阻击战。一是迅速落实疫情救治工作要求，建立患者救治、费用、结算“无障碍”机制。疫情期间，及时向定点救治医院预拨医保基金2600万元，下拨医疗救助资金1868.2万元，确保不因医疗费用问题影响患者救治。二是助力企业复工复产。从2020年2月1日起，按规定对全市参加职工医保的各类企业单位缴费部分实行减半征收，生育保险和职工医保个人缴费部分不予减免。各统筹地区可根据统筹基金运行状况按规定实施减征。截止6月底，我市医保减征缓征政策共惠及2530家企业9.04万职工，减征医保缴费6295.99万元，为常德经济发展做出了贡献。
(三)深入推进“三项改革”，控费降价有成效。
1.继续深化支付方式改革。一是进一步完善按病种收付费管理。在扩充市本级职工医保单病种至336种、实行“同病同城同价”的基础上，9月17日出台了《关于进一步完善按病种收付费工作的通知》(常医保发〔2020〕22号)，调整市城区按病种收付费部分政策。二是协同推进医药体制改革。积极配合“三医联动”医改工作部署，落实《县域医共体医疗保险费支付管理办法(试行)》(常医保发〔2019〕6号)，按照“总额预算、结余合理留用、以收定支、收支平衡”的原则，建立对县域医共体的激励约束机制。三是我市成功入选区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点，成立了由分管医保工作副市长任组长的试点工作领导小组，与市卫健部门联合印发了《常德市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》(常医保发〔2020〕)，11月底前完成了全市二级及以上公立医疗机构，出院日期在2017年1月1日至2019年12月31日的职工医保(含生育保险)、城乡居民医保病人的全部出院相关数据报送工作，为下一步编码维护、病案首页规范、数据分组打下了坚实的基础。
2.推进药品耗材招采制度改革。一是开展公立医疗机构医用低值耗材和检验试剂集中采购改革。自去年4月启动以来，严格按程序公开、公平、公正稳步推进，2020年6月中旬全面实施网上阳光采购。此次集中采购入围产品30814个，综合价格降幅为18.32%，中标价比全国最低中标价低的品种有11500个。我市公立医疗机构医用耗材百元医疗收入耗材占比由改革前的20.94%下降到17.86%，有效降低医用低值耗材和检验试剂综合价格，减轻了患者负担和基金压力，规范采购行为。为切实解决公立医疗机构临床必需无可替代问题，于9月和12月组织了两轮备案评审，中标入围产品5400余个，备案产品价格降幅分别为15.41%、17.12%。二是落实国家和省集采药品带量采购及使用改革。严格执行国家第一轮、第二轮、第三轮集采药品、省抗生素集采药品、重庆联盟、株洲联盟集采药品和国家冠脉支架、省人工晶体带量采购相关政策。国家、省、联盟集采药品平均降幅50%以上，最高降幅为95%以上，冠脉支架均价从1.3万元下降到700元。截至11月底，我市第一批国家集采药品合同完成量为137.3%，第二批合同完成量为97.46%，抗菌药物采购金额较去年同期降幅超36.34%，执行情况良好，在全省排名第一。三是开展高值医用耗材治理改革。10月11日，我局联合卫健、财政等部门出台了《常德市治理高值医用耗材改革实施方案》(常医保发〔2020〕21号)，对我市13家医疗机构第一批国家高值医用耗材使用情况进行检查治理，降低虚高价格、规范医疗行为、加强监督管理，维护群众健康权益。
3.深化医疗服务价格调整改革。出台了《关于规范我市基层公立医疗卫生机构医疗服务价格的通知》(常医保发〔2020〕3号)和《关于印发常德市公立医疗机构取消医用耗材加成同步调整医疗服务价格的实施方案的通知》(常医保发〔2020〕4号)两个文件。2020年2月起执行新的医疗服务价格标准，重点提高了诊查、治理、手术、护理、儿科、骨科、中医服务项目价格，适当下调了设备检查类和设备治疗类项目价格，二级以上公立医疗机构调整项目875个，其中调高840个，调低35个；基层医疗机构调整项目404个，其中调高357个，调低47个。价格改革后，医改控费考核指标得到提升，医疗服务收入占比由28.08%提高到31.56%，药占比由31.21%下降到28.44%，百元医疗收入耗材占比由20.9元下降17.86元，倒逼医疗机构规范诊疗和检查行为。
(四)全面建设“三个医保”，部门形象清新便民。
1.加快推进“法治医保”建设。一是加强行政执法规范化建设。梳理制定《常德市医疗保障局行政执法事项清单》，实行行政执法公示、全过程记录等行政执法“四项制度”，统一医保执法取证、办案程序，规范执法文书，加强执法人员培训考核。开展妨碍统一市场和公平竞争的政策措施清理。二是加强对区县市绩效管理。印发绩效考核方案和工作要点，将省市重点项目和民生工作要求纳入职能业务指标考核；组织编制我市医疗保障“十四五”总体规划，明晰了工作目标、基本原则和发展方向。
2.加快推进“便民医保”建设。一是深化“放管服”改革。将湖南省第一批“一件事一次办”涉及医保的三个事项进行优化、精简、提速；实现国家15项信息业务编码标准的落地使用，将40项公共服务事项纳入省“互联网+政务服务”一体化平台管理。二是持续精准优化服务。推进“一窗式受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次”的服务模式，加快内部审核流转，后台报账支付周期由15个工作日压减到7个工作日。严格落实“六个一律取消”要求，开展“减证便民”工作，规章和规范性文件设定的证明事项，能取消的一律取消；疫情期间大力推行“不见面”服务，避免人员聚集，通过电话、微信等网络办理医保业务；实行首问负责制，扎实开展“人民满意窗口”创建，截至11月底，市民之家医保窗口共计办件8万余件。三是不断优化经济发展环境。2019年10月、2020年6月连续两年邀请联系医保工作的市人大代表、政协委员、优化经济环境监督员代表召开联席座谈会议，累计征求意见建议30条。我局是2020年市人大优化经济发展环境评议对象，我局按照评议工作部署，扎实做好各阶段工作，对市人大交办的27项问题清单逐一整改落实，并做好政策解答和回复。高质量完成建议提案及信访交办。2020年我局办理人大代表建议8件、政协委员提案22件，办理各类信访件161件，均得到满意评价。
3.推进“阳光医保”建设。深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作系列重要讲话精神，以“四个强化”(强化政治建设、强化制度建设、强化作风整治、强化组织建设)为抓手，着力加强党性教育、廉政警示教育和职业道德教育，持续开展反“四风”和医保领域聚焦民生保障专项治理，通过座谈会、基层调研、征求意见等形式，广泛听取基层意见和群众呼声，充分发挥各级机关党委、支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，着力打造一支忠诚干净担当的医保队伍，取得了较好效果。局长曹慧同志先后在4月15日全省医保系统党风廉政建设工作会和10月16日全省医保领域聚焦民生保障专项治理工作会议上作了经验交流发言，在《中国医疗保险》杂志官网和学习强国号发表了理论文章《精准实施风险防控 打造清新医保形象》《关于强化医保基金监督管理的思考》。
二、存在的主要困难和问题
(一)医保发展不平衡不充分问题突出。统筹地区之间筹资和待遇保障存在较大差距，全市职工医保和居民医保基金结余不平衡，有的抗风险能力较差；部分区县城乡居民参保率不理想。重特大疾病医保制度存在短板，托底保障功能不足。医保信息管理系统标准化程度低，语言不畅通，在基金监管、经办服务、数据提取分析等方面力不从心；重大疫情医疗救治费用保障机制不完善，多是应急性、临时性补救办法。政策碎片化问题突出，“补充往上还有补充，救助之下还有兜底”，管理服务水平与群众的期盼还有一定差距。
(二)医保基金运行压力大。医疗费用不断增长、参保人对医保待遇期待值不断提高，职工退休人员不断增多，我市医保基金支出逐年攀升，部分区县基金吃紧甚至出现赤字，基金运行压力大。从长远看，各类慢性病、癌症等患者比例增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床医疗，也将加重医疗基金负担。
(三)医保基金监管任务重难度大。我市协议医疗机构384余家，协议药店1468家，2019年全市住院总人次129.67万人，统筹基金支出40.3亿元，购药数百万人次，在现有条件下，很难对所有医药服务行为实施完整有效监控。基金监督队伍专业人员相对缺乏，稽查力量薄弱。
(四)信息化水平不高。2018年国家医保局成立以后，着手建立全国统一、规范的信息化系统平台。目前还在进行信息系统开发建设，建成前暂用原系统过渡。目前我市医保业务信息系统采用泰阳和创智两套系统，两个系统各自运行，功能弱且互不兼容，在数据提取，互联网+功能方面有着严重的不足，导致业务数据统计质量不高，对基金的智能审核和智能监控无法实现，难以适应当前工作需要，也不便于群众办事就医，信息化能力弱已成为制约医保事业发展的突出短板。同时，城乡居民医保参保系统与税务征缴系统不成熟，导致数据传输不及时、数据筛查不严格，信息同步滞后。
三、2021年工作重点
(一)确保参保全覆盖。2021年城乡居民参保缴费的标准为280元/人/年，要求常住人口基本医疗保险(含城乡居民、城镇职工)参保率稳定在95%以上。我局与市财政局、市税务局、市教育局联合下发通知进行了工作部署，接下来要继续加强对各区县市督导通报，确保圆满完成参保任务。
(二)推动市级统筹高效运行。做好全市异地就医费用结算工作，推进基本医疗保险和生育保险市级统筹，尽快实现医疗保障基金管理、政策体系、经办流程、信息系统“四统一”。我局已就组建结算中心、开发结算系统做了大量前期工作，我们将加快市级结算平台建设，确保市级统筹各项工作顺利高效推进。
(三)进一步完善医保政策体系。我局将结合国家、省即将出台的待遇清单、医疗救助制度和相关文件精神，按照市委市政府的部署，结合常德实际情况，建立医保待遇清单制度，执行医保药品目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。完善医保筹资缴费制度，按国家统一规定确定政府与个人筹资标准，将困难群众全部纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险覆盖范围，争取到2025年职工医保居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例分别达到80%、70%。
(四)落实医药集中带量采购和全市治理高值医用耗材改革。全市所有公立医疗机构均须在网上采购医用低值耗材和检验试剂，网上采购价格不能超过挂网价，根据国家要求不能开展二次议价。全面实施国家集采药品和省抗菌药物专项带量采购，落实中标药品采购使用，整改存在问题。积极探索推进第三方支付改革，有效解决医疗机构拖欠货款和“三角债”问题。结合2021年市纪委医保系统巡查契机，积极推进全市招采领域治理，达到降价格、惠民生、正风气、强保障、促医改目的。
(五)进一步加强医保基金监督管理。一是紧跟中央、省的步伐，推进医疗保障基金监管制度体系改革；制定《常德市医疗保障基金综合监管协同工作机制》，联合卫健、财政、税务、审计、公安、市场监管等部门组成常德市医疗保障基金监管协同工作部门，形成常态化监管执法工作协同制度；建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的检查制度，严格落实基金监管内控制度，维护基金安全；健全完善引入第三方力量参与基金监管的管理运行机制，在基金监管飞行检查和举报线索案件核查等工作中推行购买第三方服务，探索按服务绩效付费机制；加强基金监管人员业务培训，不断充实行政执法队伍。二是持续加大“打击欺诈骗保”力度，做到全市定点医疗机构检查覆盖率达到100%；配合省医保局开展全市医保基金飞行检查，对违规行为依法处理、公开曝光。三是完善医保智能监控系统，加强大数据应用；加强部门间信息交换和数据共享，破除“信息孤岛”；鼓励社会监督，畅通群众举报渠道，参照张家界试点模式，建立定点医药机构和医保医师“黑名单”制度和失信联合惩戒制度，使违法失信者寸步难行。
(六)持续优化医保经办服务。实施全市统一的医保政务服务事项和办事指南，统一经办流程、服务标准，规范结算、审核及清算等业务事项。进一步优化服务事项，实施精细化管理，落实异地就医费用结算清算等工作；推进服务下沉，逐步实现市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖；推进医保公共服务标准化规范化建设，深入推进“放管服”改革，巩固落实“好差评”制度，实行业务一站式办结，打造群众满意示范窗口；进一步扩大异地联网结算接入比例。
(七)继续做好医保脱贫攻坚。认真执行中央和省委关于脱贫攻坚的工作要求，落实落细贫困人口基本医疗保险应保尽保、医保扶贫待遇政策倾斜和贫困人口医疗费用“一站式”结算，巩固脱贫攻坚成效。
(八)积极做好区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点相关工作。该支付方式改革一是推行“总额控制、月预结算”。按照本年度基金预算总额，综合考虑多种因素，向医疗机构预拨一个月资金并按点数结算。二是进行“病种赋值”。根据我市实际情况开展病种费用测算，分类汇总，依据各病种平均费用等因素计算分值。三是实行“年终清算”。按照协议约定将绩效考核等因素与年终清算挂钩，确定最终清算结果，完成年度结算。我局将按国家试点要求，认真筹备部署、科学组织实施、出色完成好区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点国家试点任务。
常德市医疗保障局
2021年1月26日
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