常德市医疗保障局对市八届人大四次会议第010号建议的回复

    常医保建复〔2025〕1号A类

　　　　　　　　　　（此回复件公开） 

陈友志代表：

您提出的《关于对鼎城区医保基金合理管理的建议》收悉。现回复如下：

一、关于医保基金管理使用问题

（一）市级统筹政策相关规定

基本医保统筹层次直接影响制度的公平、统一。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》将全面做实市级统筹定为目标，在基金管理方面采取“统收统支”模式，实行市级财政专户管理。根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）、《常德市人民政府办公室关于印发<常德市医疗保障市级统筹实施方案>的通知》（常政办发〔2020〕4号）、《常德市医疗保障局常德市财政局国家税务总局常德市税务局关于印发<常德市医疗保障市级统筹基金预（决）算与收支管理暂行办法>的通知》（常医保发〔2020〕23号）文件规定，从2020年10月1日起，常德市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，基金“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”。目前，湖南省已实现政策统一：统一缴费基数、比例、待遇标准（如起付线、报销比例、封顶线）。实现信息系统整合：建设全省统一的医保信息平台，实现数据互联互通。统一经办服务规范：统一经办流程和异地就医结算规则。常德市已实现医保基金市级统收、统支、统一管理，全市“同城同策”，鼎城区与全市其他县市区一样，符合您提出的“鼎城区医保基金管理使用和其他区县一样同等标准执行”。

（二）医保基金市级统筹与建设紧密型医共体并无冲突

2024年6月，湖南省卫生健康委、湖南省医保局等9部门联合制发《关于印发＜全面推进紧密型县域医疗卫生共同

体建设的实施方案＞的通知》（湘卫发〔2024〕4号），文件在“基金管理”方面明确提出：“医共体内设立医保管理中心，负责将医保部门按协议支付给医共体的医保基金及时支付给成员单位并做好监督考核和管理，严防过度医疗或医疗服务缩水，控制医药费用不合理增长，有效防范欺诈骗保行为。”医保基金市级统筹与此并无冲突，“区内统筹”不是建设紧密型医共体的前提条件。

二、关于紧密型医共体建设与支付方式改革问题

（一）DIP支付方式改革与推行紧密型医共体同向而行

DIP支付方式改革、紧密型医疗共同体均为国家部署深化改革的重要任务，在目标、机制和资源整合上具有高度协同性。根据《关于印发＜全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案＞的通知》（湘卫发〔2024〕4号）文件要求，紧密型医共体主要通过整合区域医疗资源、构建分级诊疗体系，促进服务协同和效率提升。DIP支付方式改革则是主要通过区域总额预算和病种分值付费机制，推动医疗机构从“被动控费”转向“主动管理”。两者均有推进医疗机构高质量发展的要求，均致力于通过资源整合和机制创新，以实现“以健康为中心”的医疗模式转型，属于同向而行。

（二）我市DIP支付方式改革成效

深化医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，是党中央、国务院在医保领域的重要部署，是医改领域协同推进需求侧管理和供给侧改革的关键环节，事关医保、医疗和医药事业高质量发展。常德市作为全国第一批支付方式改革（DIP）试点城市，严格按照国家、省支付方式改革相关政策和技术规范推进，通过科学编制总额预算合理规范基金支出，通过病种分值实现“同病同城同价”，通过标准化支付约束不合理费用，得到国家医保局交叉调研组的高度认可。

改革以来，全市诊疗结构向好。2024年，全市医疗机构总收入中，药品、医疗服务、耗材、检查、化验收入占比分别为29.00%、33.92%、9.14%、14.94%、13.00%。其中，耗材收入占比连续三年下降，医疗服务费占比最高，符合医疗机构健康发展规律。CMI值（病例组合指数）是衡量医疗机构收治病例复杂程度和资源消耗的核心指标。先期纳入DIP管理的42家二级及以上公立医疗机构中，2024年CMI值上涨的有36家，其中常德市第一人民医院CMI值持续上涨。反映出多数医疗机构通过支付方式改革，呈现出诊疗水平提升的良好局面，改革成效已逐步显现。针对鼎城部分医疗机构超支问题，主要受到医疗机构病种收治欠合理、管理不精细等因素影响，需从“被动控费”转向“主动管理”。

三、下步工作计划

下一步，我部门将深入推进支付方式改革，更好地引导医疗机构遵守规则、合理收治，配合卫健部门指导医疗机构优化诊疗流程、提高诊疗质量。同时，加大医保基金数据公开力度，通过定期通报、定向公开形式，对医保基金运行情况、医疗机构运行数据、重点数据监测与对比等情况，向地方党委政府、相关部门、医疗机构、参保人员进行公开，最大程度推动形成改革共识，确保医保基金的安全运行，医疗机构机构的良性发展。

衷心感谢您对医保工作的关心，同时也恳请您对我们的工作给予监督和支持。

                                    常德市医疗保障局

2025年5月22日

签 发 人：刘德平                  联 系 人：姚珊珊

联系单位：常德市医疗保障局          联系电话：7817013