常德市医疗保障局对市政协八届四次会议第201号提案的回复

  常医保提复〔2025〕5号A类

　　　　　　　　　　（此回复件公开）

谭晓东、谢科家委员：

您提出的《关于持续稳定城乡居民基本医疗参保率的提案》收悉，现回复如下：

一、关于建立缴费标准周期性调整机制，稳定居民心理预期

城乡居民医保制度从建立之初，国务院、财政部、国家税务总局等部门综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和个人承受能力，确定了财政补助和个人缴费相结合的定额筹资、年度动态增长的筹资办法。省、市两级医保部门只能按照规定严格执行，没有调整筹资标准权限。

近年来，我市医疗保障水平不断提高，一是住院报销待遇稳步提升。居民医保政策范围内住院费用报销比例达到65%以上，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的近两倍；二是门诊待遇水平持续提高，我市全面开展了城乡居民医保普通门诊统筹，建立了城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，将双通道药品纳入单行支付政策报销，大幅减轻了群众门诊费用负担。三是城乡居民大病保险保障更加有力，通过调整大病保险合规费用范围提升大病保险保障能力，进一步减轻患者大病费用负担，符合规定的困难人员还可享受大病保险起付线降低、报销比例提高、取消封顶线等倾斜性政策。

二、关于推进参保缴费相关改革，完善激励约束机制

2025年3月25日，省人民政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》，完善了参保激励约束措施。

自2025年1月起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险支付限额5000元。对当年基金零报销且次年集中参保缴费期正常参保的居民医保参保人员，次年提高居民大病保险支付限额5000元。连续参保激励额度和零报销激励额度均可累计，但累计提高总额不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

自2025年1月起，居民医保对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期。修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的居民医保个人缴费标准执行，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断保4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。待遇等待期内发生的医疗费用不予报销，修复缴费前的医疗费用不予报销。

三、关于打破三医联动壁垒，提升群众看病就医获得感

市卫健委协同医保部门积极推进三医联动改革。一是加快推进紧密型县域医共体建设。卫健委贯彻落实《全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》，实行委领导联点包县常态化推进机制，8个区县市的14个县域医共体，在行政、业务、绩效上探索统筹管理模式，在资源、财务、人员上积极部署共享管理，分别建成2-3个不等的医学检验、医学影像和心电诊断资源共享中心。目前正积极争取对紧密型医共体实行总额付费,结余留用、合理超支分担等配套政策落地。二是持续减轻群众看病就医负担。DIP改革以来，医疗机构次均费用总体呈下降趋势，累计执行国采、省采20批次，集采药品709个,药品价格平均降幅56%，降低群众看病就医费用超8亿元。二级医疗机构药品费同比下降2.65%,化验检查费同比下降1.01%,全自费同比下降0.25%。三是不断强化信息支撑推动检查检验结果互认。实现二级以上公立医疗机构的调阅共享，积极争取中央超长期国债“两新”项目资金近2亿元，支持乡镇卫生院更新CT、彩超、DR等医疗设备20台。投入200万元实现脱贫地区智能辅诊应用、健康一体机配备、心电诊断中心建设全覆盖，推动基层医疗卫生机构标准化建设实现提质提速。积极落实检验检查结果互认，截至2024年底，全市互认项目数达197项，二级及以上医院间实现互认近20万人次，节约检查费用809.55万元。四是持续提升群众看病就医获得感。开展“优质服务基层行活动”，100%以上建制乡镇卫生院和社区卫生服务中心能提供常见病、多发病门急诊服务，90%以上能提供住院服务；所有社区卫生服务中心均开展了门诊延时服务;100%以上行政村卫生室能提供基本公共卫生和基本医疗服务，村医保定点实现全覆盖组建家庭医生团队1682个，全人群和重点人群家庭医生签约服务覆盖率分别为50.72%、67.21%。管理服务“五类”慢病患者和“一老一小一孕”等重点人群150万人，全市高血压、糖尿病规范管理率分别为76.03%和78.15%，远高于全国平均水平。

接下来卫健委将协同医保等有关部门，大力推动三医联动、六医协同集成式改革，完善政策保障，切实减轻群众看病就医负担，提升群众幸福感、获得感。

四、关于优化多层次医疗保障体系，增强服务群众健康合力

目前，我市已落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度，支持和规范商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展，实现了医惠保与基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接，实现了医惠保“一站式”结算。

衷心感谢您对医保工作的关心，同时也恳请您对我们的工作给予监督和支持。

常德市医疗保障局

2025年5月16日

签 发 人：刘德平            联 系 人：王璇

联系单位：常德市医疗保障局        联系电话：7813305