2024年，常德市医保局在市委市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，以省政府大抓落实工作激励为抓手，以“坚持党建 引领，建设为民、利民、便民医保”为目标，聚焦“提升医保队伍战斗力、提升人民群众获得感、提升医保工作满意度”三大行动，主动担当、积极作为，各项工作取得新成效。城乡居民参保征缴、医药集采、信息化和规财法规、经办改革创新和精细化管理、基金监管、医保政务信息等多项工作获得省局通报表扬；先后承办全省医保经办培训工作会议、湖南省医疗保障信用管理办法培训班，开展城乡居民门诊统筹综合改革试点，其中城乡居民普通门诊综合改革得到了省委省政府、省医保局、市委市政府的高度肯定和关注；“常医保 德服务”党建品牌荣获“全国首届机关党建品牌”培育品牌、湖南省机关党建工作创新交流展示优秀项目。

一、基本情况

1.参保覆盖。2024年，全市基本医疗保险参保人数504.12万人（职工医保58.3万人、居民医保445.82万人），参保覆盖率达到97.19%（按2023年年末常住人口计算）。抓实2025年度城乡居民参保缴费工作。

2.基金运行。2024年，常德市职工医保统筹基金收入19.62亿元，支出15.57亿元，当期结余3.56亿元。居民医保基金总收入47.33亿元，支出47.09亿元，当期结余0.24亿元。职工和居民医保基金累计结余均在安全线以内，基金运行总体平稳。

3.监管规模。截至2024年底，全市共有定点医药机构2755家，其中定点医疗机构1244家（三级4家、二级73家、一级及以下1167家）；定点药店1511家（单体药店430家，连锁药店1081家）。全市医保系统具备行政执法资格人员291人，其中基金监管专职人员77人。

二、重点工作

1.落实利民政策，“应享尽享”增福祉。一是三重保障严格落实。基本医保、大病保险、医疗救助政策落实落地，2024年，职工、居民享受待遇人数分别为38.41万人、160.77万人；对全市21.44万困难对象精准实施分类参保资助，医疗救助资金资助参保累计支出6190万余元，其他部门资助参保1055万余元。全市各类困难人员享受门诊和住院医疗救助24.76万人次，医疗救助资金支出1.38亿元。二是门诊待遇保障到位。开通职工医保门诊统筹定点医疗机构325家、零售药店119家，2024年门诊统筹结算194.87万人次，基金支出2.12亿元。稳步实施辅助生殖门诊政策。三是省血透新政平稳上线。根据省局工作部署，经过谈判，我市最终议定一、二、三级医疗机构待遇分别为每月4200元、4800元、5100元。10月1日实施以来运行情况平稳。四是辅助生殖门诊政策稳步实施。按照省局统一安排部署，自2024年10月1日起，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目统一纳入基金支付范围，实行单行支付。

2.深化制度改革，“三医联动”提质效。一是居民门诊创新改革。为实现群众得实惠、医院得发展、基金得安全的“一举三得”目标，7月1日起，在澧县开展城乡居民普通门诊统筹综合改革试点，澧县先期在金罗镇、澧南镇启动改革。改革确定75种常用药及检查项目目录，一个自然年度内居民可全免费享受限额380元的治疗；门诊费用总额包干、结余留用，以促进医疗机构合理诊疗，同时做实家庭医生签约服务。目前试点推进平稳，获得了省医保局、市政府高度肯定。二是支付方式改革深入推进。在实现全市329家医疗机构DIP实际付费全覆盖的基础上，深化支付方式改革质效。全面完成2023年DIP清算，市城区整体结付率99.03%，全市医疗机构结付率97.22%。优化分组方案、辅助目录、特殊病例评议机制，设置合理收治调节系数和住院人次增幅上限，建立定期DIP运行分析制度。三是医药耗材集采和价格监测常态化开展。2024年组织集中带量采购31批次，其中药品16批次、耗材15批次，预计节省资金3.8亿元。完成全市243家公立医院医疗服务价格监测评估，药品收入占比29%，百元医疗收入耗材占比12.87元，符合国家医改要求；耗材收入占比连续三年下降，医疗服务性收入占比33.92%，比2022年上升2.79%。

3.提升经办管理，“高效一体”优服务。一是服务质效持续提升。破除区域壁垒，开展全市医保经办管理“一体化”改革，全市医保协议互认、一卡通办。推进“高效办成一件事”，优化18个服务事项办理流程、时限，提高办事效率。推行服务窗口“综合柜员制”，全市经办窗口服务事项一站受理、一窗通办。持续推进电子处方流转，全市已有19家定点医疗机构开通电子处方流转，16家定点零售药店开通电子处方结算。二是费用结算优化提速。每月定期完成定点医药机构费用结算拨付，进一步缩短实际拨付周期。全市开通异地就医联网结算药店1505家、医药机构423家，省内异地就医直接结算率位居全省前三，跨省异地就医直接结算率超标准完成。落实湘鄂两省互联互通，新增15个门诊慢特病跨省直接结算，参保人住院“免备案、不降比”。三是内控内审不断加强。制定经办内控检查细则，形成常德市100项内控检查内容及规则，涵盖所有经办业务类型、岗位及人员。每季度开展全市内控检查，筑牢风险防控底线。四是政策服务广泛开展。梳理医保政策法规，印制《医保法律法规政策汇编》500册。在微信公众号开设“为您说医保”专栏，讲解医保政策，在主流媒体发布医保动态100余篇。办好代表委员建议提案、群众日常咨询。

4.强化综合监管，“守正创新”显成效。一是日常监管有力有效。综合开展飞行检查、专项整治、智能审核、集中宣传，2024年，全市累计现场检查定点医疗机构2801家，查处违规1234家，处理处罚3945.92万元，其中行政处罚998.36万元；约谈220家，暂停医保协议96家，解除医保协议29家，移交司法机关3家，移交纪检监察机关18家，移交其他部门45家。稳步推进打击欺诈骗保“百日行动”，期间主动解除协议18家，行政处罚400余万元，震慑效应凸显。二是信用监管扎实推进。对122家定点医院、1011家定点药店、4991名医保医师、5235名医保护士开展信用评价，公布“十佳”名单，开展分级分类监管。医院将评价结果与医务人员职务任免、职称评聘等挂钩，增强自律意识。三是药品耗材追溯信息采集有序开展。全市实现销售上传机构1211家，销售上传追溯码58.8万条，实现采购上传机构178家，采购上传追溯码4.06万条；医保码结算占比达到50%以上，位居全省前列。通过追溯码，进一步加强医保药品采购、销售管理，打击药品串换、药品回流等骗保行为。

三、下步打算

2025年，我局将认真贯彻党的二十届三中全会精神和习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，认真落实省局各项工作部署，抓实三大提升行动、建设三个医保，推动医疗保障事业高质量发展。

1.持续落实医保待遇政策。全面落实全省医保政策，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度。深入推进城乡居民医保参保征缴工作。着力推进政策宣传通俗化、简单化、群众化，进一步提高群众政策知晓率。

2.持续加强基金安全管理。强化基金管理，开展风险调剂，加大打击欺诈骗保力度。推进飞行检查、专项整治、日常监管、信用监管常态化，加快推进智能审核，探索DIP付费制度下监管模式。

3.持续提升群众实际报销比例。2024年，省政府已将“提升医保综合报销比例”纳入“大抓落实工作激励”。2025年，常德市医保局将持续加强与卫健部门协同，规范管控目录外检查用药，降低患者自费费用，提升群众获得感。

4.持续推进重点改革事项。深化DIP支付方式改革，落实药品耗材集采政策。认真总结城乡居民普通门诊统筹综合改革澧县试点经验，根据省局统一部署，继续深化改革。积极争取推进我市建立长护险制度。

5.持续提升经办服务质效。巩固经办管理“一体化”，做好“高效办成一件事”，提升群众办事体验。推进“一网通办”，积极探索“跨域通办”。以练兵比武、业务培训为抓手，提升经办水平。加强全市经办内控管理，有效防范化解风险。

常德市医疗保障局

2025年1月15日