常医保提复〔2024〕2号A类
（此回复件公开）
尹明祥委员：
您提出的《关于多方协同助力DIP支付改革落地见效的提案》收悉，感谢您对我市医保工作的关心和支持，尤其是作为大型公立医院管理者和临床专家，对我市DIP支付方式改革工作提出了很好的意见建议。对上述提案我局高度重视，召开专题会议进行了分析，并与市卫健委进行了沟通协调，相关情况回复如下：
一、关于“加强联系联络”的建议
1.相关机制已经建立。常德市DIP支付方式改革始终通过政府主导推进、部门协调会商、医院深度参与的方式推进，从改革之初的规则设计，到具体改革过程中的病案质控、数据治理、病种分组、赋值论证等等都由医保、卫健、医院共同完成。一是成立由分管副市长任组长的领导小组，医保、财政、卫健等部门共同参与，建立联席会议机制，统筹开展DIP改革各项事务。二是设立DIP试点办公室，医疗机构全程参与市DIP领导小组办公室工作，选派多名医疗专业和病案编码专业人员共同做好DIP试点办日常工作。三是建立常德市DIP本地专家库，由各试点医院推荐病案质控、编码管理、临床医疗、绩效考核等方面的专业人员组成，主要负责开展医院病案首页填写、编码、质控督导检查以及本地病种分组、分值论证、特殊病例评议等工作，为改革工作提供全程技术支持。
2.日常工作扎实开展。自2020年11月试点工作开展以来，按照三年分步推进的工作思路，目前全市所有329家开展住院服务的医疗机构全部实现DIP实际付费，统筹区及医疗机构覆盖率均为100%，病种覆盖率96.7%，基金覆盖率94.6%，常德市连续3年获评国家优秀试点城市。就共同开展及试点办日常工作来说，也开展了大量卓有成效的工作：协同卫健部门召开病案质控专项培训会议30余场，累计培训1万余人次；联合召开全市医疗机构病案质量整改专项会议，通报病案检查情况，提出整改要求；共同制定编码人员带教方案，由病案编码能力薄弱的医院选派专业人员到试点牵头医院进行跟班学习；协同推动医院完善病案首页质量管理体系和病案首页专项考核制度，落实问题整改，通过与卫健部门和医院共同组织的多轮检查督导，全市各医院病案首页填写质量有较大提升，编码准确率进步明显。
3.医疗机构深度参与。DIP改革推进过程中，各医疗机构积极拥抱改革，对内优化管理、调整绩效、开展培训，对外参与全市形成浓厚改革氛围。一是成立工作机构，各试点医院内部均成立DIP改革试点领导小组，“一把手”亲自挂帅，下设综合协调组、医疗质量管理组、绩效考核组、财务结算组等多个部门，明确分工、紧密合作，为改革试点在医院的顺利推进提供了良好的组织保障。二是主动开展培训，试点牵头医院自发组建了本地专家授课团队，赴各医院开展业务培训，全市医院自上而下形成了参与改革、支持改革、落实改革的良好氛围。三是共商改革难点，形成问题沟通反馈机制，医保部门定期与医院现场沟通改革中遇到的难点、堵点，通过反复现场沟通、收集问题、书面回复、分析数据、通报情况等方式，医保医院携手共同引领我市DIP改革平稳向前。
下一步，我们将继续加强部门联动，注重多部门和医疗机构的全程参与，认真回应医疗机构在DIP改革中的各类问题，继续筑牢多方参与协同发展工作格局。
二、关于“加强住院指征监管”的建议
1.住院指征是监管面临的现实难题。住院收治是医疗机构开展诊疗的起始环节，卫健部门采取了加强医疗机构学科建设、推行预约诊疗服务等方式，并委托市级医疗质控中心开展督导检查，对患者住院诊疗服务开展全过程监督，减少低标准入院情形发生。但客观来说，入院指针不明、过度诊疗等违规医疗行为，对医保基金安全运行、高效使用造成了极大影响，一直是医疗保障监管的一大难题。2023年，常德市职工医保参保57.89万人，住院 15.05万人次，住院率 25.30%。与去年同期相比，住院人次增加 2.95万人，同比增幅 24.38%；住院率同比增长4.47百分点，与全省住院率24.23%基本持平。分析其原因，一是受疫情影响，因病毒感染及相关并发症造成就诊人次增加，数据显示，近两年呼吸内科组病例数增长趋势明显，如国家核心病种“流行性感冒伴有其他呼吸道表现”同比增幅达1495%，“未特指的病毒性肺炎”更是达到夸张的25725%；此外，非重症患者被抑制的医疗需求在疫情解除后急剧释放，如三级医疗机构小额住院（低于3000元）同比增幅达29.20%。二是我市医疗机构设施有大幅调整，常德市第一人民医院新建急救中心、妇儿中心综合大楼，常德市第一中医医院新址搬迁，床位数由800张增加至1300张。据估算，常德市每千人实际拥有床位数在10张左右，高于省平均数6.11张，医疗市场过于饱和，对医保基金安全形成较大压力。三是医疗机构收治结构不合理，2023年上半年，市本级医疗机构住院收治人次排名前三的医药机构为常德市第一人民医院、常德市第一中医医院、湘雅常德医院。从DIP分值区间分布上看，3家三级医疗机构收治的病种分值区间主要在50-100较低分值区，即收治基础病种占比仍然较大。
2.DIP付费是解决问题的根本途径。DIP付费是基于区域总额预算下的付费方式，在总额预算不变情况下，医疗机构入院率增高会直接稀释点值，导致结付率降低，多数医疗机构将改革压力转化为控制运营成本、优化收治结构、控制医疗费用的动力，持续加强精细化管理，提升诊疗水平，最终达到规范收治、促进医疗机构科学良性发展目的。改革以来，一些医疗机构逐步从追求“大而全”向“高精尖”转变，从“重病房”向“病房与门诊并重”转变，从“单一考核”向“多元考核”转变。如常德市第一人民医院将儿科两个病区合并成一个科室；在全省率先开展预住院服务和日间手术；计划在今年裁撤一半内分泌科床位。在支付方式改革期间，全市医疗机构临床重点专科从改革前的4个增加到目前的国家级3个（在建）、省级19个。
3.医保部门将持续推进的监管措施。DIP支付方式改革初期，因为对制度的不理解，少数医疗机构可能刻意根据DIP支付的技术特点和管理政策做出不合理诊疗行为。为防止个别医疗机构野蛮冲点行为，医保部门采取一系列措施加强监督管理：一是强化协议管理，将DIP监管重点纳入协议管理，在2024年医疗机构服务协议中重点增加了高套分值、编码低套、分解住院等违约行为的约束，明确违规情形的界定和具体的处理方法。二是加大核查力度。2024年度一季度组织开展了多轮次专项检查，采取大数据分析和现场检查结合的方式，紧盯主诊断、主手术、主操作异常改变的病例，重点审核入院指征、费用明细、病种入组等方面，下步还将联合卫建部门继续加强DIP形势下的基金监管，定期进行通报约谈。三是加强监测预警，加强基金运行预警分析和数据通报，建立配套监管规则，重点从医疗诊断变化、施治行为变化、患者结构变化等大数据筛查中发现端倪、查纠问题。
三、关于“遏制基金支出过快增长”的建议
1.医保层面。一是在政策引导上发力，科学严谨制定DIP总额预算，通过严格总额预算、清算管理，从制度层面更好地引导医疗机构遵守规则、合理收治。二是结算机制上发力，设立DIP医疗机构结算分值“熔断机制”，阻断个别医疗机构通过低标准入院等来冲高分值出现“稀释”点值的不合理情况。三是在日常监管上发力，通过智能监管、现场审核、专项稽核、飞行检查等全方位、全覆盖监管，规范医疗机构行为，遏制不合理基金增长态势。
2.医疗机构层面。一是要积极回应改革，更好地明确自身定位、立足居民需求、提升自身能力，转变粗放型、规模化的发展模式，主动适应国家DIP付费方式改革。在试点工作中，个别人对DIP改革的政治背景、工作要求、现实需要了解不多，对DIP改革促进医保治理、医院管理等方面的重要作用理解不够，在未作认真学习和思考的情况下，将医疗机构发展的各种困难归结为DIP改革导致，不利于医疗机构发展转型。持续推进医保支付方式改革，是党中央、国务院的要求，是国家行业主管部门的安排，医疗机构要进一步坚定信心、形成共识。二是要加强精细化管理，优化内部绩效分配机制，使医疗人员劳动付出得到有效补偿，避免出现简单地将绩效考核与月预结算情况直接挂钩，造成出现医疗人员先当会计再当医生的情况。注重成本控制，合理收治病人，使药品、耗材、检查等资源消耗真正做到按需分级使用；加强学科内涵建设，发展符合医院功能定位的重点学科、特色专科、创新技术或服务。提高病种的技术效率和医院整体的资源配置效率。三是要健全内部制度体系，形成DIP政策学习研讨机制，组织医院内部DIP学习，提高和重视个人诊疗服务能力提升；形成病案书写与质控机制，规范合理用药，减少大处方、大检查的行为；形成DIP监督管理机制，强化日常数据分析，加强对低标准收治、分解住院、高套分值等情形的规范和处理。同时加强对诊疗行为不规范，违反医疗服务价格政策，超限定使用范围及适应症用药等情形的监督和指导，提升医疗行为的规范性和整体服务能力。
3.社会层面。党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记就此多次指示批示。医保基金安全对地方财政安全、社会制度稳定更具有重大意义，市区两级政府高度重视，加强督查，适时审计，防患地方政府违规使用医保基金。同时，也希望各位委员代表共筑改革共识，加强宣传引导，更好地促进综合医改，为DIP改革稳步推行营造良好社会氛围。
常德市医疗保障局
2024年5月9日
签 发 人：刘德平 联 系 人：姚珊珊
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