2023年，常德市医保局深入学习贯彻党的二十大精神，认真落实国家、省医疗保障工作要求，按“保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理”的思路，以省政府医保管理服务真抓实干工作为抓手，坚持“党建引领，建设为民、利民、便民医保”的目标，推进医保各项工作取得新成效。

2023年，我局获得9项国省荣誉，其中，常德市、桃源县同时获评省政府2023年湖南省医保管理服务真抓实干督查激励表彰；省重点民生实事高标准超额完成；常德市、汉寿县、桃源县、安乡县、鼎城区、临澧县医保局获得2023年度全省城乡居民基本医疗保险费征收工作表现突出单位荣誉；全省医保信用体系建设试点工作推进现场会在汉寿召开，医保信用体系试点经验获省政府推荐；医保信息化标准化工作、医保码激活率结算率长期居省内前列；我局《普惠型商业保险调研分析》获得国家医保局政务信息二等奖；《常德市医疗保障制度改革助力“双突”战略实施的路径研究》论文获市社科联第二批社会科学研究课题“优秀奖”，《关于医保“一窗受理”一站式经办服务模式的调研报告——以市医保经办服务窗口“综合柜员制”改革为例》获得全市优秀调研报告；我局推荐的石门县医保局高兵香同志获评“全国医疗保障系统先进个人”，推荐的《大山里的医保基金守护人》获得2023年全国医保基金监管“安全规范年”短视频大赛“优秀奖”。

一、重点工作情况

1.落实“政策”文章，提升参保群众“满意度”。一是基本医保全面覆盖。全市2023年基本医保参保总人数518.28万人，常住人口参保率99.42%，全面完成参保全覆盖任务。二是医保新政顺利实施。全力推动《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》等新政平稳落地。全市城镇职工享受待遇人数32.44万人，城乡居民享受待遇人数127.98万人。三是门诊统筹稳步推进。全市开通职工医保门诊统筹定点医疗机构325家、零售药店87家，门诊统筹结算126.67万人次、基金支出1.28亿元。四是医保助力乡村振兴。2023年我市困难人员应保尽保，落实参保资助和大病保险政策倾斜，城乡居民医保参保资助22.64万人，各类困难人员享受门诊和住院医疗救助13.94万人次，医疗救助资金支出1.1亿元。五是集采调价同步实施。国家、省际联盟集中带量采购任务超量完成；低耗集采完美收官，3年多来，第一轮集采综合价格降幅18.32%，第二轮集采综合价格再降10.3%，与2020年6月集采前比，低耗每年减少用量近亿元；种植牙集采落户常德，48家医疗机构参与，口腔种植植体价

格最高降价67%，减轻了群众就医负担。

2.抓牢“监管”文章，增强基金使用“安全度”。一是统筹管控基金安全。2023年，全市职工医保基金总收入25.74亿元、支出21.35亿元；居民医保基金总收入46.19亿元、支出42.79亿元。职工医保、居民医保年末累计结余可支撑月数均符合上级规定的基金安全线（在无任何收入情况下，累计结余可支撑6-9个月）。二是飞检自检全面覆盖。开展市级飞检2轮、省级飞检1轮，累计派出检查人员119人次，检查定点医药机构29家。深入开展医疗救助资金专项治理，医德医风和医药领域腐败问题集中整治。2023年，全市累计检查定点医药机构2395家，查处违规983家，处理处罚2731.96万元。三是监管模式探索创新。完善信用监管，建立医保监管诚信体系建设标准、规范和指标体系，全省医保信用体系建设试点工作推进会10月10日在常德汉寿召开，工作经验得到省政府《政务要情与交流》推介。探索综合监管，在常德桃源开展综合监管试点，建立全领域、全方位、全流程的医保基金安全防控体系。四是支付改革持续深化。全市开展住院服务的329家医疗机构全部纳入DIP实际付费，改革以来，医疗价值逐步回归、就医秩序不断优化、患者体验明显向好。2023年，全市医疗机构医疗服务性收入占比同比提升7.29%，次均费用同比下降16.78%，二级及以上公立医疗机构平均住院日下降0.8天。二级医疗机构、三级医疗机构个人自付占比同比分别下降2.32%、3.36%。2023年12月，我市被省局推荐迎接国家医保局DIP改革交叉调研。

3.优化“服务”文章，优化业务办理“体验度”。一是民生实事提前完成。全市二级以上定点医疗机构70家全部开通普通门诊费用跨省、省内直接结算，符合开通条件的44家医疗机构全部开通43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算，区县市全面覆盖。所有169个乡镇（街道）、2263个村（社区）已实现医保经办服务网点全覆盖，全市直办办件量32.2万件，帮代办办件量22.6万件，惠及54.8万人次。二是服务举措不断优化。全面推行综合柜员制改革，市本级10个业务经办窗口优化为6个综合服务窗口、1个快捷窗口和1个财务窗口，公共业务和权益保障等事项在任一综合窗口均可办理。2023年9月，在全省率先实行临时外出参保人员异地住院免备案，当月常德参保群众“免备案”联网结算5328人次，极大方便参保人员异地就医。全部1502个行政村卫生室开通居民普通门诊统筹医保定点。三是信息支撑持续加强。圆满完成国家局医保信息平台终期验收，两定接口改造工作始终排名全省前列。四是两定管理更加精细。建立定点医药机构动态考核机制，2022年度市本级定点医药机构共扣除预留金16.88万元，终止医保协议6家，暂停协议1家。全面实行协议网签，全流程“零见面”“零跑腿”。制定16条措施，推动市域内医疗机构高质量发展，建立基金预付机制，缓解医疗机构垫资压力。

4.提升“能力”文章，内外兼修提升“认可度”。一是内控管理从严从实。健全内审机制，完成全市医保部门全覆盖内部审计工作。15家医保经办机构（含市本级）内控检查覆盖率100%，检查事项涵盖组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、内部控制与监督等5个方面100项内容，确保基金、业务、人员安全。二是能力建设稳步提升。创建“常医保 德服务”党建品牌，开展“最美常德医保人”评选，推进“干部作风建设年”工作；践行“走找想促”，提出举措215条，实际解决问题71个，形成调研报告3篇，获得了全市社会科学研究课题“优秀奖”、全市优秀调研报告“三等奖”；每月“医保大讲堂”市县同参与；开展廉政党课、“家庭助廉”、“零距离”旁听职务犯罪庭审、“镜鉴”以案明纪以案促改等活动，强化廉政教育。三是宣传力度持续加大。常德医保政务信息在省局推介14篇、国家局2篇、省政府3篇。编辑《常德医疗保障工作》信息8期，推介亮点、分析问题。办理12345及各类咨询360多件，完成13件人大代表、政协委员建议提案办理。连续开展3月份职工医保门诊统筹、4-5月医保基金监管、6月异地就医结算、9月-12月参保缴费等集中宣传活动，全市各类医保宣传活动布置政策宣传海报20余万张，发放宣传折页150余万份，发放参保动员信件3万余份，提升了参保群众政策知晓率。

二、下步工作计划

1.稳定参保全面覆盖。优化缴费渠道，实现法律和政策规定人员基本医保全覆盖，全市参保率稳定在95%以上。

2.稳步推进政策落地。做好政策宣传，加强对区县工作指导，及时解决工作中问题，推动我省医保政策稳步实施。

3.深化支付方式改革。健全DIP政策体系，促进DIP经办流程化、监管常态化、支付规范化，提高DIP运行质量。

4.落实国省集采任务。抓好国家、省市集采政策落实，完善工作流程和制度，加强采购监管，确保直接结算顺利推进。

5.高压打击欺诈骗保。持续推进飞检、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化，辖区内两定机构监督检查覆盖100%，投诉举报查处率100%。

6.严格基金使用管理。加强基金预决算管理和基金使用全过程管理，落实基金运行监测及风险预警管理，完善内控管理，建立智能监控制度。

7.推进经办“一体化”建设。按照“医保政策统一、基金市级统筹、业务分级管理、监管考核一体”原则，统一全市医保经办管理标准，探索市级统筹下市、县两级医保管理新机制。

8.提升医保便民服务。全面落实国家医保服务16项便民措施和28项“湘医保 心服务”便民经办举措，织密医保四级经办网络，全力推进医保信息化建设。

9.持续强化自身建设。坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移全面从严治党，抓牢意识形态阵地，深化党建业务融合。深入学习贯彻党的二十大精神，加强理论学习、业务培训，完善干部平时考核、年度考核、选拔任用机制，建设一支高素质医保干部队伍。

常德市医疗保障局

2024年2月23日