解读《常德市医疗保障信用管理实施细则（试行）》

按照相关规定，现对《常德市医疗保障信用管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）作如下解读说明：

一、文件政策背景

2020年以来，党中央、国务院对医疗保障信用管理进行了制度化安排，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出“要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。”“形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。”为贯彻落实党中央、国务院文件精神，我市于2021年积极申请成为省医保局信用体系建设试点单位，经过近一年来试点工作，我市医保体系已基本建立了“机构自治、行业自律、社会监督”的信用自律模式，现制定《常德市医疗保障信用管理实施细则（试行）》条件已然成熟。

二、文件依据

《实施细则（试行）》是根据以下文件的有关规定，结合我市实际制定的。

1.《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)提出“以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全程监管环节的新型监管机制，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境，推动高质量发展。”

2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确规定“县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。”

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》要求“国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。”

4.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)强调“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。”

5.《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出要建立医疗保障信用管理体系。完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关处理结果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。

6.《湖南省社会信用信息管理办法》(湖南省人民政府令第303号)要求“县级以上人民政府有关部门和组织按照各自职责，做好社会信用信息管理相关工作。”

7.《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》第六条 要求“市州医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信用评价，并做好评价结果的运用和公开等工作。”

三、文件主要内容

《实施细则（试行）》共6章33条。

1.总则。主要规定了《实施细则（试行）》出台的依据、适用范围、信用主体类型、市县两级医疗保障部门的权责界限。

2.信用信息采集。主要明确了信用信息归集的内涵及采集范围、方式和分类。

3.信用信息评价与公开。主要明确了信用评价结果的公示，评价指标建立方式、信用结果分级、评价方式。

4.评价结果应用。主要明确了根据信用主体的信用评价结果进行分级管理，与激励措施、惩戒措施等关联应用。

5.异议申请与信用修复。主要明确了异议申请的时限与办理途径；信用修复程序及信用修复提供的相关材料。  

6.附则。重点对工作人员的法律责任和生效日期进行了明确。