常医保提复〔2023〕7号B类
（此回复件公开）
聂辉委员：
您提出的《关于尽快实现医疗保险制度一卡通的提案》收悉。非常感谢您对我市医保工作的关心和支持，为把提案提出的问题解决好、落实好，我局高度重视，召开了专题工作会议进行调研分析，及时、主动与卫健部门进行了沟通协调，现将相关情况回复如下：
一、关于实现医保“一卡通”的建议
在门诊就医方面，今年1月起全省实施了职工医保门诊共济改革，我市参保人员普通门诊、门诊慢特病市域内异地就医无需办理备案登记手续，可在门诊统筹定点医疗机构实施直接联网结算。市城区已开通了一批门诊统筹定点医疗机构，大部分区县已实施定点医药机构互认互通，开通了个人账户和门特业务定点药店刷卡。下阶段我市将加大开通定点医药机构力度，方便参保人员跨区县个账刷卡和门特业务直接结算。
在住院就医方面，目前市域内异地安置政策已经做了调整，全市参保人员可以市域内自由就医，在定点医疗机构发生的住院费用可实施直接结算，跨区县就医不提高起付标准、不降低报销比例，真正实现了就近就医、同级医院统一的报销比例。无第三方责任意外伤害人员异地就医也已经纳入直接结算，这样大大减少了老百姓来回跑路多的问题。
二、关于规范医院管理，促进医疗环境良性发展的建议
为解决医疗资源不均衡问题，全市实行“三医”联动，最大限度地利用好现有医疗资源，促进医疗卫生事业的健康发展。
一是实行支付方式改革。2021年，常德市被确定为DIP试点城市，近两年，DIP支付方式改革在我市取得阶段性成效，通过更科学、更精细的DIP医保支付模式管理，引导医院规范临床医疗行为，提升医疗资源利用效率，减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，医保基金的使用效能不断提升。同时，大力加强基础病种设置，其病种分值在所有定点医疗机构实行统一标准，促进医疗机构合理收治，减少大型综合医疗机构对医疗资源的虹吸效应，促使普通病资源向一、二级医疗机构下沉。
二是严格分级诊疗。我市医保部门通过加大转诊审批力度、实行报销比例差异等有效杠杆，发挥对医疗资源的有效管理，进一步促进医疗资源良性发展。目前，我市参保人员已办理跨省、省内异地转诊备案的与未办理备案的报销比例相差5%；市域内跨区县无差别就医，不提高起付线、不降低报销比例，待遇标准只与医院级别相挂钩。
三是确保基金安全。我市医保部门不断加强基金核查力度，规范医疗服务行为，对定点医药机构违规行为实施监管；加快医疗机构费用结算清算工作进度，进一步缩短医保基金实拨付周期，及时将医疗机构垫付的资金拨付到位，切实减轻定点医疗机构资金周转压力，全力助力医疗卫生事业的发展。
衷心感谢您对医保工作的关心，同时也恳请您继续对我们的工作给予监督和支持。祝您身体健康，工作顺利！
常德市医疗保障局
2023年4月26日
签 发 人：刘德平 联系人：谭喜群
联系单位：常德市医疗保障局 联系电话：0736-7813277
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