常医保提复〔2023〕5号B类
（此回复件公开）
尹明祥委员：
您提出的《关于完善DIP改革制度、保障医院运行发展的提案》收悉。感谢您对常德市医疗保障事业的关心和支持。对此提案我局高度重视，局领导几次召集有关人员进行了专题研究。有关情况回复如下：
一、关于“支付方式改革制度欠完善”问题
为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，我市于2020年11月被确定为首批试点城市。2021年9月我市在三家三级医疗机构首先开展实际付费工作，其后逐步扩大试点范围，目前全市44家二级及以上公立医疗机构已进入实际付费。
我市在支付方式改革制度上，一是严格执行国家规范。按照《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，采集全市近三年全样本病例数据，通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合根据实际情况进行分组。入组病例数15例以上的确定为核心病种，低于15例病例再次聚类为综合病种。2022年分组动态调整，对我市44家医院1571186份通过数据质控的病例进行分组，最终得到6408个组。其中包含3512个国家核心组，病例数占比为84.72%，组数占比为54.81%。1678个本地核心组，病例数占比为7.37%，组数占比为26.19%，核心病种组覆盖病例占比合计92.09%，总体核心病种组覆盖面大，入组率高。经裁剪后CV＜1的组数为6017组，占比93.90%；CV＜0.8组数为5537组，占,86.41%，核心病种的平均CV值为0.4988，总体组内稳定程度较高，病种费用基本稳定。二是充分考虑服务水平。考虑医疗机构收治疑难重症患者情况，我市根据医疗机构服务水平的不同，设置医疗机构系数用于补偿收治疑难杂症的医疗机构。2022年我市医疗机构系数排名前三的机构分别为常德市第一人民医院、湘雅常德市医院、常德市第一中医医院，从排名上看医疗机构系数与医疗机构医疗服务能力正相关。2022年，我市市本级三级医疗机构通过医疗机构系数基金支出提高26.73%，医疗机构收治的疑难杂症得到合理补偿。三是建立特殊病例评议机制。对于ICU、超5倍费用、创新技术等特殊病例，我市设置了特殊病例评议机制，对评审通过的病例重新测算分值，再纳入DIP年终清算，个别特殊病例得到了合理解决。2021年评审通过的创新病例经调整，结付率从32.8%提高到100%。
医保支付方式改革是一次全面的革新，我们一直在改进和完善的路上，下一步我市将继续根据国家、省相关要求，严格执行《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，通过丰富病种分组、动态调整病种分值等机制，使支付方式改革更符合实际情况、更完善。
二、关于“全面结合疾病资源消耗付费”问题
DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，相对于DRG，DIP采用“疾病诊断+治疗方式”进行客观分类，同一病案中有多个手术操作分类与编码时可将各编码叠加作为新的分类，侧重从治疗操作的不同体现资源消耗的不同。同时，DIP病组分值是基于真实历史数据将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对而形成，在客观上也已包含相关疾病资源消耗情况。如我市2022年分组中甲状腺恶性肿瘤行甲状腺全部切除术,分值为265.67；甲状腺恶性肿瘤行甲状腺全部切除术+淋巴结区域性切除术,分值为294.29，操作叠加后分值增加10.8%，不同的资源消耗得到充分体现。
对于您提出的全面结合疾病资源消耗付费建议，我们也一直在积极探索，下一步我们将计划建立辅助目录，以提高支付与疾病资源消耗匹配的精准度。
三、关于“探索辅助目录”问题
关于辅助目录的建立，辅助目录的成型需要大量历史数据的积累。2019至2021年收集的历史病案数据中，涉及辅助目录测算的副诊断信息填报率、死亡信息、肿瘤放化疗信息等不到30%。前期由于我市基础数据质量较差，历史积累不充分，可用于建立辅助目录模型的病案数量严重不足，不具备迅速出台条件。自DIP改革试点开始以来我市一直持续关注，经过相关研究及准备，计划在今年上线。
目前通过对历史数据治理及实际付费病案的积累，并对涉及辅助目录相关信息的测算，预计今年在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录。疾病严重程度辅助目录计划包括CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种5类。
四、关于“结合CMI付费”问题
目前在我市DIP付费中，以病种级别均费与病种均费比值加权平均确定为机构等级系数，再结合医疗机构CMI值确定其医疗机构系数。机构等级系数的确定是依据全样本数据病例平均医药费用测算，反映不同病种组合资源消耗程度的相对值。同样是依据是基于医疗费用，通过资源消耗多少作为评价病种疑难风险程度。
对于您提出的精准结合CMI值付费的建议，我们将进一步探索如何利用CMI去调校医疗机构系数，来充分反映医疗机构服务能力与功能定位，激励医疗机构收治疑难重症，提升诊治能力。
五、关于“进一步完善转诊机制”问题
关于完善分级诊疗制度的建议，作为医改重点领域和关键环节，我市卫健联合医保部门着力推进分级诊疗制度落实落地，合理利用医保支付杠杆，加快实现分级诊疗新秩序。
一是完善政策体系。我市卫健部门明确各级各类医疗机构梯度功能定位和医疗联合体牵头医院、成员单位间职责分工，制定分级诊疗标准及办法，科学建立分级诊疗病种目录和转诊标准，引导三级公立医院提高收治疑难疾病、危急重症的占比，分流常见病、多发病、慢性病患者。推广“县治、乡管、村访”分级诊疗模式，建立转诊信息平台，规范转诊服务流程，引导患者有序就诊、科学转诊。
二是建立考评办法。我市卫健部门强化对医疗集团的业务考核，各县由医管委牵头，对所辖医共体也要严格实行绩效考核，并将分级诊疗实施情况（含二级以上医院三四类手术占比、临床路径管理、单病种开展率、县域内就诊率、出市域内就诊率、基层医保基金支付率、县域内医保基金支付率等相关重点指标）纳入其中重要考核内容，考核结果与奖惩挂钩。加强上下级医疗机构医疗服务联动，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。
三是执行全省统一待遇保障政策，合理利用支付杠杆。我市医保部门根据《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕67号）相关规定，执行全省统一的待遇保障政策。不同类型参保患者在不同级别医疗机构就医的起付线、支付比例均有差异，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。不同的起伏标准、不同的支付比例以及转诊、未转诊比例的下降充分发挥支付杠杆对分级诊疗的促进作用。同时，上述两个办法中明确规定要严格遵照执行上述办法不得调整，各市州责任为组织实施。对于您提出的合理利用支付杠杆的建议，我们将积极向上级主管部门进行反映。
下一步，卫健、医保部门将继续联合做好医改相关工作，持续加大对分级诊疗制度建设的支持引导力度，推动我市医疗事业高质量发展。感谢您对医疗保障事业的关心和支持。
常德市医疗保障局
2023年4月23日
签 发 人：刘德平 联系人：向 宇
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