常德市医疗保障局关于印发《支持市域内医疗机构高质量发展的若干措施》的通知

 各区县市医疗保障局，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区医疗保障部门，各定点医疗机构，局属各单位：

经研究，现将《支持市域内医疗机构高质量发展的若干措施》印发给你们，请结合实际认真抓好落实。

                        常德市医疗保障局      

                  2023年5月18日       

支持市域内医疗机构高质量发展的若干措施

为深入贯彻党的二十大关于深化医药卫生体制改革精神，提高医疗健康供给质量和服务水平，奋力推动创新突破、产业突围，助力打好发展“六仗”，落实“三送三解三优”，加快建设为民、利民、便民“三个医保”，推动新形势下我市医疗机构高质量发展，现结合我市实际，制定如下措施：

一、发挥政策杠杆作用，激发医疗机构发展活力

（一）推进职工医保门诊共济改革。调整个人账户计入办法，优化医保基金结构，置换的统筹基金主要用于门诊共济保障。建立普通门诊统筹制度，将公立医疗机构全部纳入门诊统筹定点医疗机构范围，按需纳入社会办医疗机构、社区卫生服务站。通过“门诊可报”引导参保人员转变就医习惯，释放医疗机构门诊潜能，缓解住院压力。实行差异化门诊报销政策，基层及一级医疗机构医保门诊报销不设起付线，报销比例适当增加，促进基层医疗机构服务能力提升。

（二）落实药品耗材集中带量采购。执行国家、省和联盟地区药品耗材集中带量采购和使用政策，降低医疗服务成本，净化药品耗材流通环境，通过医保资金直接结算等方式减少医疗机构资金占用，提高资金利用效率。实行集采药耗医保资金结余医疗机构留用政策，指导医疗机构合理报量，优先使用中选产品，争取结余留用资金最大化。

（三）加大中医药医保政策倾斜力度。参保人员使用基本医保目录范围内乙类支付管理的中医及民族医诊疗项目、中药（不含中成药）治疗的，该项目（药品）降低5%的自付比例。将肺癌等7种中医药优势突出、临床路径固定、临床疗效与西医相近或优于西医的病种纳入单病种管理范围，实行按病种收付费管理，并将报销比例提高5个百分点。在省医疗保障支持中医药传承创新发展政策措施试点中医医院实施面瘫病等10个中医优势病种按病种收付费管理试点。

二、加快医疗费用拨付，保障医疗机构高效运行

（四）建立基金预付机制。建立全市医保基金预付机制，每月前5个工作日对实行DIP结算的定点医疗机构按比例预拨上月的医疗费用，缓解医疗机构垫资压力，确保其资金充足、运转正常。实行基金预拨的定点医疗机构应管理规范、经营正常，具备债务偿还能力，且积极支持医保支付方式改革。

（五）加快费用结算拨付。加快医疗机构费用结算清算工作进度，按月足额将医疗机构垫付的资金拨付到位，按时间节点要求开展异地就医基金的月结算清算工作，进一步缩短医保基金实际拨付周期，最大限度缓解定点医疗机构资金压力。市医保部门每月加强对全市异地联网结算和本地医疗费用结算拨付情况督导，切实减轻定点医疗机构资金负担。

（六）扩大异地就医直接结算。在完成普通门诊异地结算二级以上定点医疗机构全覆盖的基础上，不断将异地结算覆盖范围向基层定点医疗机构延伸，打通个人账户省内异地刷卡结算堵点难点，加快推进普通门诊统筹、生育保险门诊住院、意外伤害、双通道药品等业务类型纳入异地就医直接结算范围。原则上，参保人员跨省、省内异地就医均实现联网直接结算，全市实现住院费用跨省异地直接结算率65%以上、住院费用省内异地直接结算率90%以上、住院费用统筹区内跨区县直接结算率达到95%、门诊费用省内异地直接结算率90%以上、门诊慢特病省内异地直接结算率80%以上的目标。积极推进异地就医直接结算系统接口改造工作，及时解决医院端国家异地就医结算系统在实现本地化过程中的瓶颈问题，实现医疗服务的标准化和统一性。

（七）探索网格化结算管理机制。按照行政区域管理和属地管理相结合的原则，对全市定点医药机构的结算范围进行合理划分，实行网格化结算管理。探索医疗机构协议互认机制，实施市本级负责三级医疗机构、各区县（市）负责本行政区内定点医药机构的费用结算工作，原则上一家医药机构只与一家医保经办机构对账结算，纳入市异地结算平台管理的医药机构统一由市级清算，确保各医药机构及时有序结算、安全平稳运行。

三、深化支付方式改革，推动医疗机构精细管理

（八）深化DIP支付方式改革。合理制定预算总额，提高收入预算精准度和支出预算合理性，根据实际情况适度保持增幅，促进医疗机构健康发展。动态调整病种分组，加强设置基础病种，引导医疗资源下沉，促进医疗资源合理配置。合理评审特殊病例，完善专家评议机制，促进医疗机构加强临床学科建设，打造优势专科。探索建立辅助目录，充分考虑疾病的复杂性、诊疗手段的丰富性，提高支付与疾病资源消耗匹配的精准度。

（九）完善单病种付费管理。明确单病种分类标准、合理评估单病种付费标准、健全付费监管和评估机制。进一步加强临床路径管理，在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按临床路径和患者病情，合理检查、合理用药、合理治疗，不断提高医疗服务质量和效率。坚持动态调整，加强过程监控，对上下偏离值较大的病种，予以动态调整价格标准。建立退出机制，根据患者病情对实际诊疗路径明显偏离相应临床路径的可退出按病种付费，仍按原付费方式结算。

（十）支持日间手术开展。按“同城同病同价”的原则，动态调整纳入日间手术的病种范围、收付费标准及支付比例。及时受理医疗机构的日间手术收付费管理申请，规范日间手术结算和报销流程，指导定点医疗机构准确上传费用明细和必要的病案材料，确保医疗费用的直接结算，促进医疗机构服务模式创新。

四、强化信息系统支撑，促进智慧医院快速发展

（十一）推广两定机构协议网签。在全市范围内全面推行协议网签，有效解决协议签订率低下、“两定”医药机构经办人员往返跑、体验度不高的堵点问题，显著降低医保经办和医药机构人力成本、时间成本和文印成本。探索协议指标与核心系统相关联，根据定点医药机构服务类别、业务开展范围以及协议指标实际，精准抓取相关指标数据，促进医疗机构管理更加规范、更趋智能。

（十二）推动电子处方区域流转。条件成熟时，积极对接全国统一的电子处方流转平台，开展医院处方外延、智能线上审方、慢性病续方、合理用药监测等工作。加强对接入流转平台医疗机构的管理，建立药店流转药品进销存全流程监管机制，实现药店流转药品采购入库、销售出库、配送等数据留痕、可追溯。连通医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店，实现医疗机构处方信息、医保结算信息、药品消费信息互联互通、实时共享，将就诊和药品进一步分离，形成更加合理的就诊秩序。

（十三）扩大医保信息平台应用。发挥互联网在提高医疗资源利用效率、引导合理就医秩序等方面的作用。优化零星手工报账线上推送、平台结算拨付等业务全流程管理；实现门诊慢特病、“双通道”等事项线上申报评审和待遇认定，特门和“双通道”线上评审开通率达到100%；进一步推广医保电子凭证和移动支付，三级定点医疗机构移动支付结算率达到40%，方便广大参保群众就医购药。

五、健全监督管理机制，营造医院发展良好环境

（十四）建立集中审核机制。统一市城区日常现场检查，整合市城区医疗审核服务资源建立联合检查机制，规范检查程序，统一检查内容和考核标准，形成工作台账，对城区交叉定点医药机构，实行检查结果互认，避免多头检查、重复检查。

（十五）规范线上智能审核。规范线上智能审核规则，根据最新医保政策、医疗服务价格，以及飞行检查发现确定的违规问题，完善修订智能审核平台规则。保持智能审核工作尺度一致，对智能审核过程中发现的疑问争议问题，定期组织全市智能审核规则讨论会，充分研究探讨疑问难点问题，形成一致的审核意见。对医疗费用进行监测分析，为医疗机构运行提供科学、精准的数据支持。

（十六）推行行政“柔性”执法。落实行政处罚不予处罚、减轻处罚、从轻处罚“三张清单”，切实规范医疗保障行政处罚执法行为，确保合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护医疗机构合法权益，建立健全守信激励机制，让监管执法既有力度也有温度。