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常德市医疗保障局2022年工作总结及2023年工作思路

2023-02-22 11:18 来源:常德市医疗保障局
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今年来,常德市医保局在党委政府的坚强领导和省医保局的精心指导下,认真贯彻上级各项决策部署和指示精神,以“坚持党建引领,建设为民、利民、便民医保”为目标,全力推进医疗保障事业高质量发展,多项任务提前超额完成,并获得国家局、省政府、省局充分肯定。

常德市在国家医保局DIP试点工作现场评估中连续两年获得“优秀”等次;常德市第一人民医院被推荐为全国医保经办服务优秀案例,石门县医疗保障局医保事务中心、澧县医疗保障局医保事务中心、常德市安乡县深柳镇西门口社区被推荐为省级医保经办服务优秀案例。澧县获省政府医保管理服务真抓实干表彰,常德市在2022年门诊费用异地结算省重点民生实事项目工作中被评为“优秀”,获省医保局医保管理服务真抓实干、打击欺诈骗保集中整治等工作表现突出地区通报表彰;全市医保政务信息在省局推介23篇、国家局2篇、省政府2篇,居全省第一,市本级、澧县、安乡县、桃源县获省医保局工作表现突出地区通报表彰;常德市、鼎城区、临澧县、安乡县、津市市、汉寿县、西湖区、石门县获省医保局2022年度巩固拓展医保脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接表彰。4月、7月、10月,在全省医疗保障工作相关会议上,经办服务、基金监管、参保全覆盖等工作作了典型经验发言。《湖南常德优化医保服务 推进异地结算 报销线上能办》《湖南安乡:医保服务送到居民“家门口”》被《人民日报》推介,《湖南桃源:打造15分钟医保圈》《湖南常德:门诊异地结算落实处 慢特病跨省结算显成效》等10余篇信息在人民日报、新华社、央视新闻等国家级媒体推介。市医保局被国管局等四部委授予“节约型机关”称号,获得市“平安建设”优秀单位。

一、2022年重点工作进展情况

(一)坚持党建引领,强化工作本领,建设“为民医保”

1政治建设常抓不懈。牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”,坚决做到“两个维护”、忠诚捍卫“两个确立”。今年来召开党组会15次,将上级重要讲话、会议、文件纳入“第一议题”学习。以党建带创建、带工建,增强党组织政治功能和组织功能,开展疫情防控、普法宣传、平安创建等志愿活动30余次,党员干部先锋模范作用和支部战斗堡垒作用充分发挥。深化学习教育,通过中心组扩大学习、集体研讨、个人自学等方式,宣传贯彻党的理论主张和党的二十大精神,凝聚思想共识。

2.廉政建设持之以恒。将“清廉医保”建设与医保基金集中整治、纠“四风”、行风建设深度结合,探索“教育倡廉、制度固廉、活动兴廉”的“三廉”工作法,协同推进清廉医保单元、机关、系统创建。开展党组书记上廉政党课、清廉家风道德讲堂等活动10余次,干部职工全员签订《常德市医疗保障局家属助廉倡廉承诺书》。全面完成审计问题整改,举一反三清理基金运行中存在的问题。紧盯医药采购、基金支付重点环节,建立廉政风险防控措施20余项。全年未出现内外勾结、优亲厚友、以权谋私等违规违纪问题。

3.业务培训不断加强。一是开展“医保业务大讲堂”,采取医保干部“人人上讲台”的方式,每期一个主题,围绕本职工作讲“业务课”,围绕提升素质讲“自选课”,提升了医保工作人员政策认知和业务熟悉度。二是接请不同领域专家、确定不同内容课程,持续开展培训工作。今年以来举办DIP相关培训57场次,累积培训超3万人次,实现全市医保系统、医疗机构相关人员全覆盖。三是精心组织收集整理医保业务知识题库,每月组织医保业务知识闭卷考试,全员参与行政执法考试,参考情况与年度评先评优、干部提拔使用直接挂钩,以考促学,以学促用,有效提升干部队伍素质。

4.宣传作用不断发挥。一方面加强政策普及。利用微信公众号、单位网站公开政策信息、工作动态等600余条。制作《健康‘医’靠,幸福‘保’障》系列抖音小视频14期,为参保群众提供了更加直观、通俗易懂的医保政策服务。各区县市均同步开展了政策宣传,形成浓厚氛围。一方面加强对内推介。经办服务、基金监管、医保电子凭证激活、乡村振兴等经验交流、工作信息被国家局、省政府、省局内刊推介27篇。讲好常德“医保故事”,今年,仅市本级在人民日报、新华社、湖南日报、常德日报等媒体发布医保新闻动态130余篇,党的二十大期间在常德日报连续发布4个专版。

5.社会关切及时回应。一是做好市人大政协建议提案办理工作。2022年办理市人大代表建议13件、市政协委员提案9件,均为满意评价。主动接受市人大优化营商环境评议,高质量完成市人大14个交办问题整改。聘请6名党外特约人员参政议政,倾听各方声音。二是开展“走解优”“送解优”专项行动。深入市第一人民医院、国药控股公司等5家定点医疗机构、医药企业调研,对20余条问题及时交流、当面沟通、书面回复。“送解优”收集联系企业5类20个问题,现场协商解决办法,问题全部及时得到解决。三是妥善做好信访回复。办理各渠道来信来访250余件,满意率100%,未出现群访事件或网络舆情。

(二)严格政策执行,深化各项改革,建设“利民医保”

1.全民医保基本实现。常德市2022年基本医保参保总人数535.44万人,其中城乡居民参保477.17万人,城镇职工参保58.27万人,按2021年年底常德市523.8万常住人口计算,参保率102.22%,超额完成参保全覆盖任务,全市享受待遇人数约138.6万人次。截至1月底,我市2023年度城乡居民医保参保人数451.2万人,超额完成省医保部门下达的参保任务指标。

2.基金运行安全平稳。严格执行医保基金市级统筹预决算管理,基金统收统支、风险调剂。2022年,全市医保基金预算收入66.42亿元(职工医保统筹基金11.22亿元、个人账户9.63亿元,居民医保45.57亿元),预算支出65.43亿元(职工医保统筹基金11.12亿元、个人账户8.99亿元,居民医保45.32亿元)。1-12月,全市医保基金收入68.19亿元、支出63.89亿元。其中,职工医保统筹基金收入12.09亿元、支出11.35亿元,累计结余7.93亿元。个人账户基金收入10.61亿元、支出9.64亿元。居民医保基金收入45.49亿元、支出42.90亿元,累计结余约20.62亿元,累计结余可支撑6个月,在安全线范围内。

3.待遇政策严格落实。全面执行省待遇清单制度,实现全市待遇政策体系与国家、省高度一致。8月底,市政府正式出台职工医保门诊共济保障机制改革实施细则,12月31日正式施行。落实“高血压”“糖尿病”待遇政策,1-12月,全市享受“两病”门诊用药保障待遇享受90.07万人次,医保支付8897.91万元,为外出务工人员免费配送“两病”药物5000余次。做好“双通道”管理药品落地,严格执行国家、省医保目录。继续落实“两个确保”政策,全市上解疫苗费用5.49亿元,累计拨付新冠接种费用1.15亿元。在疫情防控期间加紧工作调度,紧急拨付医保基金7.8亿元,向市定点救治医院直接拨付500万元,全力保障医药机构正常运转。

4.乡村振兴高位推进。优化医疗救助政策,2022年6月,在全省率先以规范性文件形式制发《常德市医疗救助第三类对象认定办法(试行)》,规范第三类救助对象认定流程,明确重特大疾病门诊救助病种范围,将再救助制度年度实际救助限额由3万元提高至10万元。本年度,目前全市各类困难对象和稳定脱贫人口已全部参加基本医疗保险。对全市26.9万困难对象精准实施参保资助,医疗救助资助参保累计支出6500万余元。全面推行困难人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。截至2022年12月底,全市享受门诊和住院医疗救助约13.71万人次,医疗救助资金支出约1.42亿元。

5.支付方式改革持续深化。制发《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》,2022年,常德市开展DIP实际付费的医疗机构44家,医疗机构覆盖率100%;病组覆盖率81.36%以上;DIP付费医保基金支出占全市住院医保基金支出的71.35%以上,总体运行平稳。一是医保基金使用效率提升。试点医疗机构病案整体入组率达到96.65%,基本覆盖医院所有病种。平均住院床日有效降低,次均住院费用明显减少,患者自付比例逐渐减少。二是医院精细化服务水平加强。试点医疗机构病案质量、编码水平明显提升,医疗成本有效降低,服务质量稳步提高。44家试点医疗机构药占比从2021年的25.61%降至2022年的22.01%,医疗服务性收入占比从2021年的27.72%升至2022年的29.79%。三是参保患者就医体验感、获得感明显增强。对比2022年1月和10月数据,二级医疗机构个人自付占比由41.39%降至36.41%,三级医疗机构个人自付比例由56.79%降至51.81%,下降4.98%,群众看病负担减轻。

6.集采工作扎实推进。今年来,我市参加国家、省和联盟地区药品、高值耗材集中带量采购25批次,其中药品14批次,高值耗材11批次。药品最高降幅为96%,每批次平均降幅为48%以上。组织开展了4轮医用低值耗材备案评审,中标产品8393个,综合价格降幅为16.8%,控费降价效果明显。

7.服务价格全市统一。对245家公立医院2021年相关情况进行监测,对59家医疗机构医疗服务项目定价成本进行测算,出台《常德市现行医疗服务价格项目目录(2022)》,共调整医疗服务项目359个,规范统一4069个,实现了服务项目同城同病同价,规范了价格管理,消除了市域内地区差异,10月1日正式实施以来运行情况较好。

8.两定机构管理趋于规范。创新思路,出台定点医药机构动态考评办法,建立科学实用的医保协议管理、考核评价体系,着力提升管理体系完整性、经办服务规范性、全市工作一致性。一是实施动态管理。采用日常考核、按月提交、季度小结、年度汇总的方式,将考评贯穿工作全过程,并根据管理需要适时调整完善考核内容、指标。二是城区统筹推进。市、县经办机构对所负责区域各司其职,同时整合监督检查力量,市城区二级以上公立医疗机构由市级经办机构负责,相关区县对定点零售药店实行网格管理。三是市县协同处置。全市医药机构定点准入、协议处罚事项由市医保事务中心备案,协同通报、处置。2022年度新增定点医药机构71家、特殊病种定点13家、双通道定点1家,终止特殊病种3家。

9.基金监管持续加强。一是工作队伍专业精干。将专业力量向监管倾斜,全市专职监管人员75人,医疗、财务等专业占81%,比例全省最高。7月参加国家局组织的浙江飞检,常德监管人员的突出工作表现得到国家医保局高度肯定。另外,桃源、临澧、安乡、汉寿等地各聘请10余名社会监督员“持证上岗”,加强社会监督。二是监督检查全面覆盖。全面开展医保基金集中整治“回头看”、四类机构和两个专科专项治理。2022年,全市检查定点医药机构2320家,覆盖率100%。查处违规医药机构753家,处理处罚3755.7万元。三是协同作用发挥充分。市医保、卫健、市场监管等部门联合查处医疗机构102家;集中整治期间,向相关部门移送问题线索73条。特别是9月份,医保、公安联合破获汉寿县王某等6人骗保案,3名犯罪嫌疑人被判诈骗罪,分别获刑1至3.5年不等,追回医保基金33.36万元,通过行刑衔接,形成有效震慑。四是宣传教育效果明显。今年宣传月期间,制作普法短视频46个,全网点击播放39万次,在全市形成良好氛围。

(三)完善服务体系,规范经办流程,建设便民医保

1.经办体系全面覆盖。一是强化市县经办机构功能。市本级和14个区县市全部设置有医疗保障经办机构,遵循“法人治理、管办分离”的原则,明确了经办机构编制与职能职责。市本级重新归类经办业务,有序衔接门诊、住院审核与结算流程,将内控稽核贯穿全程,经办效能大幅提升。二是夯实基层经办能力。将医保经办服务纳入基层公共服务一体化建设,在各行政村、社区党群服务中心(便民服务站)设立医疗保障服务点,全市177个乡镇(街道)、2224个村(社区)全部能提供医保经办服务,覆盖率100%。成功创建全国示范医疗机构1家,全省示范经办机构服务窗口2个、示范基层站点1个,全市示范点35个。三是有序下沉服务事项。将10~16个服务事项下沉基层站点,门诊慢特病申报等事项延伸至定点医疗机构,参保缴费扩展到学校、银行,“15分钟医保服务圈”初步成型。9月27日,常德市人民政府在桃源县召开全市医保经办服务体系建设会议,市政府领导亲自部署,进一步提升全市经办工作水平。

2业务办理全面提速。优化流程实现“一次办”。全面落实政务服务指南,构建“前台综合受理、后台分类审批、综合窗口出件”的服务机制,实行“一站受理、一次办结”,推行“承诺受理、容缺受理”,避免服务对象跑腿。简化环节实现“简单办”。精简优化业务流程19项,取消证明58项,27项业务办理时限压缩至法定时限30%以内,2项“5天办结件”改为即办件。借助网络实现“智慧办”。拓展“互联网+”医保服务,对接“我的常德”“湘医保”和“湖南省医保局网上大厅”等平台,31项个人业务、8项单位业务“掌上办”;98家医院开通跨省住院费用直接结算,3家医院实现省内异地转诊备案“一站式”办理,3家医疗机构开通医保移动支付功能,6项服务事项可“跨省通办”。强化监督实现“规范办”。全面推行“好差评”制度,实现服务事项、评价对象、服务渠道全覆盖。健全信访受理机制,处置率100%,无一例信访积案。

3.民生实事超额完成。以符合条件的医疗机构全部开通为目标,压实责任、定期调度,确保了门诊跨省异地就医费用直接结算工作顺利推进。全市53家定点医疗机构开通普通门诊费用跨省直接结算,是省任务的6倍;37家定点医疗机构实现5种门诊慢特病费用跨省直接结算,是省任务的37倍。符合条件的医疗机构开通率100%,区县市覆盖率100%,提前超额完成省重点民生实事项目。截至12月底,已办理门诊跨省直接结算业务1万余人次。

4.信息化建设加速推进。全量完成国家医疗保障信息平台子系统上线应用,并于2022年8月30日圆满完成省一期项目验收。加强国家医保信息业务编码标准数据库动态维护,截至12月底,全市医保系统单位及工作人员,定点医药机构及医保护士、药学,定点零售药店、医保药师赋码率均达到100%,定点医药机构医保医师、医技分别达到99.95%、99.82%。加速推进全市医保电子凭证激活使用,截至2023年1月,全市医保电子凭证全渠道累计激活约301万人,激活率达57.75%,结算占比持续保持在40%以上,居全省第一。

二、存在的问题 

(一)经办能力还需加强。一是经办机构履职不充分。受人员编制等因素影响,全市多数区县市医保部门处于混编混岗状态,行政经办界限较为模糊,经办机构履职有所欠缺。二是队伍专业能力不够强。全市经办队伍普遍存在专业能力方面的缺失,精算、法律、信息、统计、管理、医药学等相关领域专业人才较少,复合型管理人才不多。在政策解读、经办操作、监督管理、信访处置时常有瑕疵,经办队伍的综合素养急需提高。比如,安乡、临澧等地均反映医药专业岗位人才断档,人员结构老化。临澧县医保局在编在岗人员仅32人,40岁以下仅6人,医学临床专业只有4人(都在50岁以上)。三是网络阵地建设不完善。部分区县基层经办站点覆盖仍有空白,经办网点较少、工作人员不足。特别是偏远地区,老人儿童等弱势群体的医保服务可及性不够,距离医保经办“15分钟服务圈”的要求有一定差距。多数基层服务站点以代办参保缴费为主,下沉事项虽然较多,但实际办理体量不大,亟待进一步发挥作用。

(二)基金运行压力增大。基金运行安全是经办服务能力提升的前提和基础,我市总体情况压力较大。职工医保因参保规模与人员结构局限,各区县基金运行普遍艰难,部分区县靠财政兜底勉力支撑,且趋势难以逆转。普通门诊统筹政策实施还将进一步加大基金支付压力,加剧基金收支平衡矛盾。居民医保总体情况略好,但受近年脱贫攻坚和疫情防控政策影响,累计结余减少,支出压力很大。

(三)系统支撑仍在完善。全省统一的信息系统在我市已全面上线启用,但在推进过程中,由于诸多原因,系统运行与经办业务需求存在一定差距,部分特殊医疗保障模块、智能审核平台规则均待完善,新系统三目和病种设置等差别造成新老系统结算出现差异化,数据在清洗移植过程中还达不到理想标准。新系统无查询统计分析功能,在院病人的住院信息及费用数据均不能实时查询,对医保经办部门事中监管带来极大不便。

三、2023年工作思路

2023年,我局将深入贯彻党的二十大精神,认真落实中央、省关于医保工作的决策部署,聚焦“坚持党建引领,建设为民、利民、便民医保”工作目标,以强烈使命担当,全力推进全市医疗保障事业高质量发展。

(一)筑牢“为民”基础,强化政治建设。一是增强宗旨意识。坚持以人民为中心的发展思想,坚定不移全面从严治党,抓牢意识形态阵地,高质量做好基层党建工作,深化党建业务融合。二是加强作风建设。深入学习贯彻党的二十大精神,继续深入开展“清廉医保”建设、“医保大讲堂”等活动,深化行风建设,建立一支能挑重担、清正廉洁的干部队伍。三是提升工作本领。完善干部平时考核、年度考核、选拔任用机制,进一步激发干部队伍工作活力。加强绩效考核,继续做好真抓实干工作,力争医保各项工作落在实处,形成创先争优良好氛围。继续加强医保工作宣传,运用内、外宣传渠道,推介医保特色亮点。继续加强沟通衔接,巩固定期沟通机制。

(二)遵循“利民”指南,健全制度机制。一是严格政策落实。继续推进参保全覆盖,落实乡村振兴战略,实现困难人员应保尽保。夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度,稳妥推进职工医保门诊共济保障机制落地实施,严格执行国家医保目录。二是深化重点改革。常态化落实国家、省市联盟地区药品、高值耗材集采工作,加强医疗服务价格检测评估、监督执行。继续推进DIP改革三年行动计划,稳步扩大DIP试点范围,确保在2024年底前,DIP支付方式覆盖全市所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,实现病种、医保基金全覆盖。进一步优化监管规则,对DIP进行全流程监测,优化支付体系规范结算流程,推动医保高质量发展。三是持续加强监管。巩固集中整治“回头看”工作成效,健全完善每年两次全覆盖监督检查工作机制。持续加强部门联合监管,聚焦重点、精准施策,深入开展打击欺诈骗保专项治理。积极引入第三方力量,弥补监管部门自身人员数量和专业结构的不足。深入推进医保信用体系建设,形成医药机构等信用主体自我约束、诚实守信的良好氛围。

(三)对照“便民”标准,提升服务水平。一是进一步夯实市、县、乡、村“四位一体”的医保经办服务格局,加强医保经办机构建设,确保机构设置健全、职能行使充分、工作事项对口。积极推进全市所有乡镇(街道)、村(社区)医保网络全覆盖,持续推进医保业务帮办代办,形成联网成片、互通共享的医疗保障经办体系,拓展“15分钟医保服务圈”。增强配齐医保公共服务人员力量,加强人员队伍培训,提升医保经办队伍服务水平。二是持续推进标准化窗口和示范点创建,确保经办窗口全部达标,基层站点和医药机构符合规范。持续深化放管服改革,推动服务事项简单办理,坚持传统服务与智能创新相结合,提高适老化水平。三是进一步拓展“互联网+”医保服务,进一步完善医保信息平台功能,实现由“能用”向“好用”转变。持续加大医保电子凭证激活、使用率,拓宽移动刷脸支付应用场景。将更多符合条件的医疗机构纳入住院、普通门诊、特殊门诊医疗费用跨省直接结算范围,继续加强医保业务事项“跨省通办”。

常德市医疗保障局

2023年2月22日