根据湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会等部门印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号），以及湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局《关于做好城乡居民医保高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔2019〕34号）等文件精神，现就完善我市基本医疗保险门诊医疗保障政策相关事项通知如下：
一、规范和完善城乡居民基本医疗保险门诊制度
1.统一普通门诊待遇政策。参保居民在定点基层医疗卫生机构（以乡镇卫生院为主，含有条件的村卫生室）就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为500元。县域医共体建成区域的门诊待遇政策另行确定。
2.确保个人（家庭）帐户向门诊统筹平稳过渡。原实施城乡居民医保个人（家庭）帐户的区县，2020年1月1日起取消个人（家庭）帐户，全面实行普通门诊统筹。2022年底前，原个人（家庭）帐户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。
3.落实糖尿病、高血压“两病”保障待遇。按照湘医保发〔2019〕34号文件规定，落实和执行城乡居民基本医疗保险糖尿病、高血压“两病”患者门诊医疗待遇。“两病”患者就诊范围由区县（市）根据工作需要自行确定，原则上与普通门诊就诊范围一致；“两病”患者符合用药范围的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高实际报销360元，糖尿病患者每年最高实际报销600元；两病患者达到特殊门诊疾病准入标准的，继续按照常德市特殊门诊政策准入并实施管理、保障待遇；“两病”患者门诊用药专项保障、特殊门诊、普通门诊待遇不可重复享受。“两病”用药范围、经办流程、管理方法按照湘医保发〔2019〕34号文件执行。
二、调整基本医疗保险部分特殊病种门诊待遇
1.调整血友病门诊待遇。
将血友病医疗保障待遇区分为急性出血期和非急性出血期。将常德市第一人民医院、湘雅常德医院确定为市城区血友病收治医院。各区县根据本地实际，可自行确定一家收治医院。区县不具备诊疗条件需向上转诊的，应转诊到市城区确定的收治医院。
急性出血期患者由收治医院进行门诊收治，使用的凝血因子纳入统筹基金支付范围，按90%的比例报销。相关费用纳入统筹基金支付限额。
非急性出血期患者一个年度内最高支付限额调整为3000元，报销比例70%。
2.调整结核病门诊待遇。
将肺结核调整为耐多药肺结核和普通肺结核，并将耐多药肺结核设定为限期治疗病种。耐多药肺结核患者自享受待遇之日起，设12个月治疗期。对于病情严重或存在影响预后的合并症患者，经审定后，可延期12个月。
耐多药肺结核由卫健部门批准的肺结核防治定点医院常德市第一人民医院负责评审和延期。患者在常德市第一人民医院就医，填写《耐多药肺结核患者登记表》，交医院主治医生签字并由医院医保办盖章确认。各经办机构凭《耐多药肺结核患者登记表》为参保患者发放《就医证》，享受12个月医疗待遇。需延期患者，手续同上。
耐多药肺结核最高支付限额为1200元/月，报销比例70%。相关费用纳入统筹基金支付限额，非防治定点医药机构发生的费用原则上不予报销。普通肺结核按原结核病待遇标准不变。
本通知所列“两病”待遇按照湖南省医保局规定时间执行，其他事项从2020年1月1日起执行。本通知未涉及事项，遵从此前相关规定。此前相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。
常德市医疗保障局
2019年12月5日
