市医保提复〔2025〕13号B类
（此回复件公开）
聂辉委员：
您提出的《关于协同推进分级诊疗、方便患者县域内就医的提案》收悉。现回复如下：
一、关于紧密型医联体相关项目收费标准问题
我局一直以来高度重视与卫健部门协作推进医疗卫生体制改革工作，根据省医保局工作部署，有序推进地区间医疗服务价格水平相对均衡，推进医疗机构检查检验结果互认，支持紧密型县域医共体、城市医联体建设，维护人民群众合法权益。
2025年6月4日湖南省人民政府办公厅印发《关于构建矩阵式医联体 推进分级诊疗落地见效的实施方案》（湘政办发〔2025〕24号）文件，其“二、重点任务”明确“以市州城区和县域为单位，根据人口分布、医疗资源现状等因素，在县域组建紧密型县域医共体，在市州城区组建紧密型城市医疗集团，覆盖区域内所有常住人口。推动人员、服务、技术、管理下沉，实行收入分配、药品、检验资源、信息互通等统筹管理，……到2027年底，紧密型医联体基本实现全覆盖，基层防病治病和健康管理能力明显提升。”其“三、组织实施”明确“选取试点地区先行先试。按照先试点后推广的原则，选取湘潭市、张家界市、长沙市天心区和开福区进行试点，以点带面、稳妥有序推进实施，其他地区也可自行开展试点。试点地区要结合实际制定本地区试点工作方案，细化并运用因素法考核指标体系，2025年底前全面落实各项试点任务。”目前我市矩阵式医联体建设工作未启动，针对医联体适用的项目收费标准和配套机制还待探索，相关价格项目仍按《国家卫健委关于加强首诊和转诊服务 提升医疗服务连续性的通知》（国卫办医政发〔2024〕21号）文件规定执行，下一步我市医保、卫健部门将进一步密切配合，积极推动矩阵式医联体建设工作在我市落地生根。
根据《国家卫健委关于加强首诊和转诊服务 提升医疗服务连续性的通知》（国卫办医政发〔2024〕21号）规定，“引导规范合理上转。对于专科诊疗需求突出或者综合诊疗要求高的患者，且接诊医疗机构不具备相应诊疗能力的，医疗机构要按照转诊规则，经患者知情同意后，优先转往所在医联体内的上级医院继续诊疗。医联体内上级医院不具备相应诊疗能力的，医疗机构要按照转诊规则，经患者知情同意并与转入医疗机构对接后，为患者转诊至其他医疗机构继续诊疗。”医保部门积极配合卫健工作，在与定点医疗机构签订的医保协议时也同向明确：“医疗机构因条件限制需送到第三方机构开展医疗服务或检验检查的，医疗服务项目或检验检查属于基本医保目录内的费用由医疗机构统一纳入费用结算，收费标准按本机构医疗服务价格标准执行”。因此武陵区基层医疗单位到你院检验检查，收费标准应按基层医疗服务价格标准执行，同理，你院到常德市第一人民医院送检项目，也应按你院医疗服务价格标准执行，这也是确保医疗服务价格管理规范有序，维护患者权益的需要。
二、关于推动分级诊疗问题
1.明确分级诊疗标准和流程。我市卫健部门近年来扎实推进分级诊疗制度建设，明确各类医疗机构功能定位,建立分级诊疗病种目录和转诊标准。在县域内推广县治、乡管、村访分级诊疗模式，明确医疗联合体牵头医院与基层医疗卫生机构的转诊标准，促进双向转诊。
2.完善医保政策配套。目前医保政策全省统一设置，在兼顾卫健部门分级诊疗要求和减轻患者负担的情况下，医保部门尽力做好差异化设置、鼓励基层就医。以住院医保待遇为例：（1）居民医保住院报销政策。起付线：同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。报销比例：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）报销比例85%；一级医疗机构报销比例82%；二级医疗机构报销比例80%；三级医疗机构报销比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。（2）职工医保住院报销政策。起付线。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。报销比例：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。
3.调整医疗服务价格体系。基层医疗卫生机构主要指乡镇卫生院和社区卫生服务中心,被评为一级、二级医疗机构的乡镇卫生院、社区卫生服务中心按所执行的医疗服务价格标准或以两定协议规定为依据,在三类价格基础上下浮的医院或在两定协议中规定为基层医疗机构的医院所执行的医疗服务价格标准,按基层医疗机构执行,以更好推进基层首诊、分级诊疗,更好保障广大参保群众享受医保待遇。
4.推动分级诊疗落地。通过医保支付政策引导患者基层首诊，例如降低基层就诊起付标准、提高门诊报销比例，推动落实基层医疗机构普通门诊和高血压、糖尿病门诊按人头付费。明确医疗联合体牵头医院与基层医疗卫生机构的转诊标准，落实检验检查结果互认，促进双向转诊。全市县域内住院量占比保持在90%以上，基层医疗卫生机构诊疗量占比稳定在65%以上。
三、关于强化医保政策宣传培训问题
我局高度重视医保政策的宣传培训，一是坚持常态化的宣传活动。每年有序开展基金安全集中宣传月、医药集采改革、经办服务集中宣传、参保及待遇政策等多轮次宣传活动，其中医保窗口、医院、药店是宣传重点。今年4月已在市一中医医院开展“基金安全靠大家”基金监管集中宣传月活动暨医保支付资格管理办法解读培训；6月组织全市医保经办机构、定点医药机构工作人员在市委党校开展全市医保工作政策培训等。二是建立常态沟通机制。医保经办机构、价采、监管等业务科室均建立医保医院工作群，通过日常联系、检查、调研等方式常态化收集医药机构、参保群众、基层部门、相关企业在政策执行中遇到的问题，及时处理答疑解难。三是创新宣传方式。今年3月召集定点医药机构负责人开展了“亮明医保基金家底 赋能医疗机构发展”医保数据定向发布会，消除消息误差，推动医疗机构高质量发展。
四、关于加强部门联动与政策协同评估问题
目前省卫健委、省医保局正在协商制定一系列全省的推进方案，如深化基层门诊统筹综合改革、推进“三医联动、六医协同”集成改革、2025年家庭医生签约服务提升行动等。市医改办在牵头制定“三医联动、六医协同”集成式改革工作方案，也建立了卫健、医保、市场监管等多部门联动协同会商机制，针对深化综合医改、提升基层医疗卫生服务、推进医保支付方式改革、落实分级诊疗制度等工作中发现的问题和群众看病就医反馈的需求，及时主动协商；对基层门诊统筹综合改革特定清单内的病种及药品种类数量、家庭医生签约服务、基本公共卫生服务项目经费与医保基金打包等各级关心关注问题，也充分研究、征求意见，及时向省里反馈意见。
对于您提出的意见建议，我们将积极向上级部门反映。我们相信，随着社会的发展和支付方式改革的逐步推进以及统筹层次不断提高的，医保政策将更加完善，分级诊疗更加有序。最后，感谢您对本市医疗保障工作的关心，欢迎您对我们的工作多提宝贵意见，祝您身体健康，工作顺利。
常德市医疗保障局
2025年7月28日
签 发 人：刘德平 联 系 人：印俊闻
联系单位：常德市医疗保障局 联系电话：7810177
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