常医保提复〔2025〕6号A类
（此回复件公开）
杨晶委员：
您提出的《关于优化职工医保门诊共济实施细则的提案》收悉，现回复如下：
一、关于“加大门诊医疗统筹宣传”的建议
2022年12月底，我市启动实施职工基本医疗门诊共济改革，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，着力减轻参保人员医疗费用负担。启动之初，医保部门通过发放宣传资料、张贴海报、新闻媒体报道、医保局微信公众号、政策宣讲会等多种方式广泛开展宣传，准确解读政策。2024年，全市职工医保参保人员待遇享受人数同比增加了22%，待遇享受人次同比增加32%，全年基金支出2.19亿元，待遇享受面逐步扩大。下一步，医保部门会持续通过医药机构加强医保政策宣传，引导参保单位对本单位参保人员特别是退休人员政策宣传力度，进一步提高参保人员政策知晓率，让老百姓享受医保改革的红利。
二、关于“建立社区医疗站统一配送制或药品上浮限额制度，降低药品价格，扩大基础用药药品品种”的建议
为贯彻落实国家、省、市医保部门医药价格政策，医保部门将药品价格纳入协议管理范围。目前公立医疗机构（含政府办基层医疗卫生机构）药品销售（中药饮片除外）实行零加成销售政策，按不高于医药采购平台价格销售；非公立医疗机构（含纳入统筹定点的社区卫生服务站）药品价格加成不超过100%，某一编码药品已挂网的按不超过挂网价销售，未挂网的不高于公立医疗机构同类药品价格水平。药品价格受采购渠道、运行成本、目标利润等多种因素影响。针对药品价格，医保部门支持医疗机构通过省医保招采平台开展药品采购，继续加大民营医院和纳入门诊统筹定点管理的社区卫生服务站药品价格监管力度，降低患者费用负担，让老百姓真正享受到制度改革带来的红利。同时，参保人员也可登录“湘医保”APP医保药品信息查询，进行医药机构药品比价，根据比价情况选择购药。
基层常见病或缺或品种单一，不能满足患者的用药需要，主要原因为：一是自2009年国家基本药物制度实施以来，卫生行政部门对政府举办的基层医疗机构基本药物品种数量使用占比有明确要求，政策留给基层选择非基本药物的空间十分有限，且很多常见病、慢性病用病均为非基本药物，如基层常用的三九感冒灵颗粒、碳酸钙D3片等群众需求量大，认可度高的药品，都属于非基本药物范畴，不能大量采购。二是医保部门出于控费目标和防范大处方行为，对不同级别医疗机构使用医保药品的权限、额度和适应症都有严格限制，否则不予报销。这对于规范辅助用药具有一定意义，但客观上造成基层用药空间进一步缩窄。三是省级药品招标采购对医疗机构有完成用量的考核，后者会充分考虑其自身特征提出需求，例如根据本院优势科室情况，采购向日常用量大的药品倾斜，小众类药品往往难以顾及。针对上述问题，市卫健委主要采取以下措施：一是充分发挥县域医联体“中心药房”作用。建立药品联动管理机制，实现基层医疗机构与县级医院统一药品目录，可采购药品达1000余种，满足基层群众基本用药需求，目前此项工作正在加快推进。二是进一步完善紧缺药品应急采购机制，常态化开展短缺药品监测信息直报工作。要求各医疗机构对常用短缺药品及时上报，及时分析原因，及时配送，确保人民群众用药能够得到保障。
三、关于“建立特殊病种混合购药制度”的建议
根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 湖南省中医药管理局关于印发<湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法>的通知》（湘医保发〔2022〕52号）文件规定，参保人员购买申请病种相关联药品的费用纳入慢特病门诊待遇保障范围，超过门诊慢特病药品费用限额、明显不合理的药品费用不纳入保障范围。门诊慢特病医药费用限额不能跨病种进行购药。如参保人员患有其他慢性病需要用药，根据上述《管理办法》第十四条规定：参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。政策规定可以让参保人员进行多病种申请，既解决了老百姓混合购药的问题，还增加了医药费用限额。
衷心感谢您对医保工作的关心，同时也恳请您对我们的工作给予监督和支持。
常德市医疗保障局
2025年5月23日
签 发 人：刘德平 联 系 人：张亚丽
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