常医保提复〔2025〕3号A类
（此回复件公开）
吴雅倩、何兵才、陈华委员：
你们提出的《关于关注县域医保基金外流问题的提案》收悉，现回复如下：
一、关于强化基层医生门诊首诊权
2024年7月起，澧县澧南镇、金罗镇开展居民医保普通门诊综合改革，实现了参保群众得实惠、医疗机构得发展、医保基金得安全的预期目标。为扩大试点范围，将城乡居民门诊统筹改革在全市推开，2024年11月，市医保局向省医保局提交了《关于扩大城乡居民门诊统筹综合改革试点范围的请示》。2025年，省医保局拟在全省开展医保普通门诊综合改革，目前正在草拟方案，已两次征求各市州意见，正积极推动相关工作。待我省相关政策明确后，我市将严格按照上级统一部署，制定具体实施方案，在我市扩大居民医保普通门诊综合改革范围。
2025年家庭医生签约服务提升行动已纳入省重点民生实事，与基层医疗卫生机构医保门诊统筹按人头付费综合改革试点相结合，要求每个市州确定不少于2个县市区试点，赋能健康守门人，为居民提供全链条管理服务，推动基层首诊制度落地见效。
为引导参保职工在基层医疗机构看病就医，我省在制定职工门诊共济政策时，已经通过设置不同等级医疗机构的报销起付线和报销比例来促进分级诊疗。参保人员在医保定点一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用起付标准50元，多次就诊的累计起付标准不超过200元，按60%比例支付；在医保定点三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用起付标准100元，多次就诊的累计起付标准不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度，累计起付标准不超过300元。
二、关于强化医疗机构能力建设
为强化医疗机构能力建设，我市卫健部门采取了如下一系列措施。一是联合其他相关部门对市内部分医疗机构进行了专项检查。在县级医院的检查中，发现存在个别医生为患者开具不必要的大型检查项目的情况，要求医院立即整改，对相关医生进行了批评教育，并在全市医疗机构范围内进行了通报，起到了警示作用。二是组织培训教育。组织开展了医务人员培训活动，邀请了省内知名医学专家为县域医务人员授课，讲解如何根据患者的病情合理选择检查项目和用药，提高医务人员的专业水平和规范意识。三是引导患者合理就医。各县市区多次开展了分级诊疗宣传活动，发放宣传资料，向群众讲解分级诊疗的政策和好处。
下一步，卫健部门将持续发力。一是持续加强监管力度。建立长效的监督检查机制，定期对县域医疗机构进行抽查和专项检查，加大对违规行为的处罚力度。利用信息化手段，对医疗机构的诊疗行为和医保报销数据进行实时监控和分析，及时发现异常情况并进行处理。二是深化分级诊疗制度。进一步完善基层医疗机构的硬件设施建设，加大对基层医疗机构的设备投入和人才培养力度，提高基层医疗机构的诊疗水平和服务能力，让患者能够在基层放心就医。三是加强宣传教育。面向患者开展医保政策宣传，让患者了解医保基金的使用规则和报销流程，增强患者的医保意识和法律意识，引导患者合理使用医保基金。加强对医务人员的职业道德教育，提高医务人员的自律意识，让医务人员自觉遵守医保政策和医疗规范，为患者提供合理、优质的医疗服务。
三、关于强化医保、医院宣传力度
为扩大医保政策的知晓面，我市各级医保部门，采取多种方式，广泛宣传医保政策。一是搭建“线上”平台，让政策宣传更有广度。精心制作“土味”小视频、乡村大喇叭、情景微视频等，用诙谐幽默、通俗易懂的语言解读城乡居民参保缴费政策，通过视频公众号、微信朋友圈、抖音、户外广告屏等广泛转发。二是搭建“线下”平台，让政策宣传更有深度。深入开展“五进活动”，市县乡村四级医保工作人员进单位、进医院、进学校、进乡镇、进社区，发放宣传资料，现场解读参保缴费政策；用心编排湘北大鼓“交医保”等节目，联合百姓大舞台送戏下乡活动，以群众喜闻乐见的形式传递“医保声音”；在定点医药机构、村（居）政务服务中心等场所建立医保驿站，设置政策宣传栏和宣传台，张贴“政策二维码”，参保群众拿出手机扫码，即可精准实现医保政策“码上查”。三是开展“面对面”交流，让政策宣传更有温度。加强困难群众和稳定脱贫人口的跟踪服务，上门入户详细讲解医保政策，让他们成为医保政策的“明白人”，积极劝导未参保人员及时参保、主动参保；积极动员“身边人说身边事”，发动参保患者讲述自身医保报销案例，提升群众参保积极性。
衷心感谢你们对医保工作的关心，同时也恳请你们对我们的工作给予监督和支持。
常德市医疗保障局
2025年5月16日
签 发 人：刘德平 联 系 人：王璇
联系单位：常德市医疗保障局 联系电话：7813305
湘公网安备：43070202000745号网站标识码：4307000075