解读《关于印发〈湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录(2021版)〉

〈湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录(2021版)〉的通知》

　　2021年11月19日，湖南省医疗保障局、湖南省人力资源和社会保障厅联合印发了《关于印发〈湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录(2021版)〉、〈湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录(2021版)〉的通知》(湘医保发〔2021〕58号，以下简称《两个目录(2021版)》)，现解读如下：

　　一、背景情况

　　(一)落实国家医保信息化业务编码贯标的需要。按照《国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》(医保办发〔2020〕51号)要求，为全面执行国家医保局15项医保业务编码标准，我省计划于今年11月底前实现所有市州和省本级上线新系统。两个目录是医保信息化、标准化建设的重要组成部分，为如期实现医保新系统全省上线运行，迫切需要制定全省统一的两个目录。

　　(二)推进基本医疗保险省级统筹的需要。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出，要“做实基本医疗保险市级统筹，推动省级统筹”;《湖南省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》提出，要“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推进医疗保险省级统筹”。为落实国家和省关于提高医保统筹层次的决策部署，实现两个目录的名称、编码、报销政策等要素全省统一，是推进医保省级统筹的重要基础。

　　(三)完善和规范医保目录管理的需要。在医保制度建立之初，我省按照《关于印发城镇职工基本医疗保险医疗服务项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)要求，对医疗服务项目和医用耗材目录采用排除法进行管理，各统筹区制定并使用本地的医疗服务项目和医用耗材目录，为保障参保人员权益起到了积极作用，但也存在各统筹区目录不一致、省内异地就医待遇差距较大等问题。实行全省统一的医疗服务项目和医用耗材目录，对于完善医保制度、规范经办管理、提高待遇水平、提升服务质量，具有重要意义。

　　二、主要内容

　　《两个目录(2021版)》正文共6点，主要对制定目录的重要意义、编制依据及原则、适用范围、目录与映射库、管理要求、执行时间等方面做了说明。

　　附件1为《医疗服务项目目录(2021版)》，包括凡例和纳入目录的具体项目。凡例对目录构成、编排与分类、管理原则、支付分类、普通病房床位费用、不予支付情形等做了明确说明；纳入《医疗服务项目目录(2021版)》共3225项，其中综合医疗服务类70项；医技诊疗类836项;临床诊疗类2210项；中医及民族医诊疗类95项；其他技术服务14项。每个项目均登记了目录分类(一至四级)、国家医疗服务项目代码、国家医疗服务项目名称、支付分类、自付比例等信息。

　　附件2为《医用耗材目录(2021版)》，包括凡例和纳入目录的具体耗材。凡例对目录构成、编排与分类、管理原则、限定支付范围、不予支付情形等做了明确说明；纳入《医用耗材目录》共730条，其中限基本医疗保险基金支付的12条，限工伤保险基金支付的47条。每条耗材均登记了医用耗材代码、一级分类、二级分类、三级分类、自付比例、限额支付标准、备注等信息。