2024年，在市委市政府的正确领导下，在司法部门的指导下，我局加快构建权责清晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保常态化监管体系，全面贯彻落实《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，坚决依法依规开展执法监督，始终坚持有法可依、有法必依、规范统一、裁量适当原则开展行政执法工作。2024年市医保局共行政立案3次，经严格规范执法检查，确定行政处罚3例，办结6例，其中3例为上年度未完结案件。

一、主要工作与成效

（一）规范自由裁量权，统一处罚尺度。《医疗保障基金使用监督管理条例》是目前基金监管主要法律依据，在具体违法行为处理过程中，主要根据定点医药机构违反该法规相关条款确定相应的处罚标准。为进一步规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，坚持公正、公开原则，坚持处罚法定、程序正当原则，省医保行政部门出台了《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》文件，明确了各类违法行为裁量阶次、使用情形及处罚标准，实现了全省裁量基准统一。我市严格按照省局文件精神贯彻执行，要求各县市区医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致，确保医疗保障行政处罚公平、公正。

（二）严格落实执法制度，规范执法过程。一年来，我局严抓行政执法工作，坚持行政执法公示制度、全过程记录制度、法审制度及说明理由制度。同时，重点规范全过程记录制度。遵循合法、客观、全面、有效的原则，运用执法文书制作、音像记录、电子数据采集等方式，对执法行为进行全过程记录和归档，实现全过程留痕和可回溯管理。

（三）强化行纪衔接机制，筑牢基金安全网。认真落实《国家医疗保障局关于在医疗保障局基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》（医保发〔2024〕28号）文件要求，深化与纪检监察机关信息贯通，及时将违法违规使用医保基金情况通报纪检监察机关，强化行纪衔接机制，推进医保部门与纪检监察机关监督贯通协调、形成工作合力。如今年开展疑点线索核查专项检查时邀请市委第五巡察组共同参与检查，对办理过程进行全程跟踪监督，强化基金监管，确保医保基金安全。

（四）注重执法队伍建设，提升执法质量。一是组织全员参与行政执法考试和学法用法考试，全市共有291人取得医保领域执法资格，其中市本级有44人，学法用法考试参与率、通过率均为100%。二是组织全市行政执法人员参加行政执法能力培训班，学习研讨行政执法方法、规范流程、工作经验等。三是整合全市医保系统监管执法力量，成立我市30余人医保监管专业飞行检查队伍，统一调度、统一管理、统一培训，大力打造高素质的医保基金监管执法人才队伍，合力推进全市基金监管执法工作。

  (五）打好“执法+普法”组合拳，营造法治氛围。4月份起，全市医保系统持续开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动。共刊登打击欺诈骗保专题系列报道24篇，发布政策信息28条，制作短视频18条，网上宣传内容累计阅读146.5万人次。编印17万份宣传资料，制作展板、横幅1万余条，设立户外广告107点。形成严厉打击欺诈骗保全覆盖、立体式的社会效应。同时主动曝光案例，加强警示教育，以案示警、以案明纪、以案促改，引导两定机构医务工作人员吃透、用好医保政策，确保政策不跑样，依法合理使用医保基金。

二、存在问题

行政执法任务与执法人员力量不匹配。医保基金监管任务重、要求高、专业性强，监管力量、监管能力、监管手段等不足，影响医保行政执法质量。需进一步加强执法人员配备、执法装备保障、专业能力执法保障。

三、下一步工作

一是加强医保行政执法工作规范。落实医保行政处罚程序和裁量标准，切实推进行政执法“四项制度”的贯彻落实。加强医疗保障重大决策的合法性审查和法律风险评估。

二是全面增强依法行政能力。充实行政执法人员力量，定期组织干部职工进行行政执法专业培训学习，并以“检查+实践”为抓手，促进以查带训、以检带培，持续加强医保行政执法队伍能力建设，着力打造职业化、专业化的监管队伍。

三是保持打击欺诈骗保高压态势。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。

常德市医疗保障局

                            2024年12月31日