1

定点医药机构存在下列行为：重复收费、超标准收费、分解项目收费

符合下列行为之一的：

1、定点医药机构自查自纠发现某项具体违规问题后主动退回医保基金损失，且自整改之日起，后续无此项具体违规问题的。

2、在检查过程中同时满足以下情形的：①某项具体违规问题两年内首次被发现的。②在行政处罚立案前及时改正，主动退还医保基金损失的。③违法金额在5000元（含）以下，或造成的医保基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%（含）以下的。④积极配合检查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的。

1.《中华人民共和国行政处罚法》

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

3..《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准使用办法》第六条、《湖南省医保领域免予行政处罚清单》

2

定点医药机构有下列情形之一的：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

同时符合下列行为的：

1、两年内首次被发现的；

2、在行政处罚立案前及时改正的。

1.《中华人民共和国行政处罚法》

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

3.《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准使用办法》第六条、《湖南省医保领域免予行政处罚清单》

1

定点医药机构存在下列行为:分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（一）违法事实不清，证据不足的；

（二）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；

（三）未满14周岁的未成年人实施违法行为的；

（四）精神病人、智力残疾人在不能辨认或控制自己行为时实施违法行为的；

（五）除法律、行政法规另有规定外，当事人有证据足以证明没有主观过错的；

（六）法律、法规、规章规定不予处罚的其他情形。

违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三条、第三十六条；

2.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条；

3.《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第七条

2

定点医药机构有下列情形之一的：(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

3

定点医药机构有下列情形之一的：(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(三)虚构医药服务项目；(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

4

个人有下列情形之一的:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

5

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定行为之一，可或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

1

定点医药机构存在下列行为:分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

.《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十二条；

2.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条；

3.《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条

2

定点医药机构有下列情形之一的:(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

3

定点医药机构有下列情形之一的:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

4

个人有下列情形之一的:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

5

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定行为之一，可或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

1

定点医药机构存在下列行为:分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（二）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十三条；

2.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》的第十五条；

3.《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第九条

2

定点医药机构有下列情形之一的:(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

3

定点医药机构有下列情形之一的:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

4

个人有下列情形之一的:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

5

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定行为之一，可或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。