近年来，桃源县医保局积极探索运用“智能+监管”多种形式，持续开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治，收到明显效果。2021年全年共处理“两定”协议机构58家，追回基金327.48万元，行政处罚1.36万元。2022年1-6月通过集中整治“回头看”，已追回医保基金18.6万元，行政处罚37万元。

一是开启智能“审核眼”，线上结算严把关。

传统的医保基金审核是在医保基金使用发生后，医保部门对定点医药机构的费用单据进行人工审核，不仅耗时长且效率低不全面。2022年4月,桃源县医保局上线了国家医保信息平台医保智能监控子系统，完善并推进了医保智能监控知识库和规则库规范化建设，实现了全国标准统一，线上线下一致与动态随时更新，实现了医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变和事后监管向事前提示、事中监控转变。截止目前，结算中心通过线上智能审核，共发现疑点数据4108条，涉及金额412671.75元。审核出违规数据1264条，涉及违规医保基金36385.73元，全部及时处理到位。

二是实施部门大联动，齐抓共管重打击。

主动加强部门协作，协同卫健、市监、公安等部门联合执法，并建立了信息共享、数据互认、案件移送及行刑衔接等工作机制，定期联合开展专项整治行动，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。通过联合整治行动，2021年共暂停定点协议机构9家，中止定点协议机构4家，移送纪监委、卫健、公安等部门问题线索10件。

三是借力三方大服务，精准核查助监管。

借助6家商业保险机构、1家会计师事务所和2家软件信息技术服务机构等社会资源，充分发挥第三方机构信息化、大数据、高科技与专业团队的优势，通过长效购买服务，共同参与全县医保基金监管工作，既保证了数据精准，打击准确，又收到了优质高效、及时办结的良好效果。

四是引导社会共参与，宣传曝光全覆盖。

每年4月开展基金监管集中宣传月，建立欺诈骗保典型案例曝光机制，构建全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。在全县推行医保基金“社会监督员”制度，在人大代表、政协委员、乡村基层干部、医保专干等社会各界中聘请医保基金“社会监督员”10名，对医保基金的征缴、分配和使用进行全过程监督，对医保行政部门、经办机构、定点医药机构和参保个人进行全覆盖监督。推行“网格化”管理，让全社会共同参与基金监管，破解基层监管力量薄弱、“最后一公里”盲区等工作难点问题。

（责任编辑：王光华  编辑：张道玲  供稿： 倪泽群　翦志勇）