医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”,关系到每一位参保患者的切身利益。近日,常德市第一中医医院接连识破了两起冒用他人医保卡企图骗取医保基金的行为,用实际行动守护了医保基金安全。

一日,市一中医医院接诊了一名患者张二(化名),医生核对信息时发现,张二的历史就诊记录显示曾做过眼部手术,但是眼前这个持卡就医的“张二”眼部丝毫看不出手术痕迹。联想到市医保局前期在该医院开展的“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动,工作人员向医务人员现场讲解了各种欺诈骗保形式,这立即引起了接诊医生的高度警觉,怀疑这名患者想冒用他人医保卡实施骗保。在反复询问下,患者终于承认冒用他人身份信息骗取医保待遇的事实。原来,这名患者本名叫张三(化名),由于没参加2025年度城乡居民基本医疗保险,就想“借用”其姐姐张二的医保卡就诊。接诊医生当即严肃地告诉张三:“医保基金是大家的‘救命钱’,冒用他人医保卡实施骗保是违法行为,现在全市医保在深入开展严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金的专项行动,骗保后果很严重!”在医生的耐心劝说和教育下,张三放弃了骗保念头,表示自行承担所有的医疗费用。

骗保手段再“高明”,在大数据面前也将无处遁形。一日,从外地赶到市一中医医院就诊的患者李四(化名),“借用”姐姐李三(化名)的医保卡办理了入院和医保登记。在查房时,医护人员看出了“端倪”。医务人员通过病历系统调度了李三的健康记录,显示她三个月前查出患有乙肝,但是李四的检查结果显示一切正常。于是,医护人员重新抽血复查,仔细对比病历系统,确认了李四的骗保行为。起初,李四拒不承认,但在医务人员要向医保局举报的压力下,她最终交代了冒用医保卡的事实,并自费办理了出院。 

近年来,市医保局不断加强医保基金智能监管,同时要求定点医疗机构坚持“技术防”、“人员盯”和“思想教”相结合,把智能审核融入到诊疗流程,不断增强医务人员自律意识和风险防范意识,努力提高群众守法意识,共同筑牢基金安全防线。

市一中医医院着力提升医保管理数智化水平,推广门诊就医人脸识别,实行挂号看病刷脸验证,病历系统自动比对患者过往病史与当前身体健康情况,异常情况自动弹窗提醒,检查结果实施“初检-复检-确认”三道关卡核查异常指标,定期开展宣教强化医务人员规范诊疗意识,努力提高群众对医保政策的知晓率和认可度,逐步建立了“刷-核-查-宣”多维化的基金安全“防护网”。这两起骗保行为能及时识别并果断处置,是医院自觉规范诊疗流程、严格落实医保基金使用主体责任的具体表现,也是携手医保同向而行,以实际行动筑牢基金安全防线、为医保基金安全保驾护航的生动体现。 

“我们医生不仅要治病救人,还要当好医保基金的‘守门人’,真正让医保基金每一分钱都用于增进人民健康福祉。对这种骗保行为,我们绝对是‘零容忍’!我们将持续完善内部管理制度、提升智能化防控技术、全面加强法规政策宣传,坚决守好老百姓的‘看病钱’、‘救命钱’。”该院院长李振龙态度坚定地说道。据统计,近两年该院已成功识别并阻止了5起欺诈骗保行为,守护近10万元的基金安全。

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