关于印发《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》的通知
湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会
关于印发《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》的通知
湘医保发〔2022〕3 号
各市州医疗保障局、卫生健康委、省医疗生育保险服务中心：
为进一步规范精神疾病参保患者的用药和诊疗服务，切实做好精神疾病医保支付管理工作，经研究，制定《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》，现印发你们，请贯彻执行。
湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会
2021年12月30日
湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为切实做好我省精神疾病医保支付管理工作，确保医保基金的高效使用及精细化管理，进一步保障精神疾病患者参保权益，依据《中华人民共和国社会保险法》和国家卫生健康委员会等7部门联合制定的《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》(国卫医发〔2020〕21号)等规定，制定本暂行办法。
第二条 全省纳入医疗保险支付范围精神疾病的医疗服务的医保支付和监督管理等，适用本办法。
第三条 参加我省城镇职工或城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合精神疾病医保支付范围的患者适用本办法(以下简称“参保患者”)。
第四条 坚持保障基本、合理满足临床需要、科学规范、动态调整的原则。以临床问题和参保患者需求为导向，在保障医保基金安全的基础上，按照基本医疗保险的功能定位，统一全省医保支付标准，逐步规范精神疾病诊疗行为，保障参保患者待遇水平。
第五条 湖南省医疗保障行政部门负责建立全省精神疾病医保支付管理制度，制定和调整全省精神疾病医保支付范围和标准。市州及以下医疗保障行政部门负责精神疾病医保支付政策的组织实施，并对定点医药机构进行监管。各级医疗保障经办机构负责按政策规定及时结算和支付精神疾病的医保费用，并承担相关的信息统计和报送等工作。
第六条 各级卫生健康行政部门要合理规划布局区域内精神专科医疗资源，加强精神科医务人员的培养和培训，提升精神专科医疗服务能力，规范精神专科临床诊疗行为，保障医疗质量与安全。要完善严重精神障碍信息系统管理，进一步提高在册患者规范管理率、服药率、规律服药率，并实现在册患者信息与医保部门共享。
第二章 精神疾病医疗服务
第七条 精神疾病是指由于生物、心理及社会因素导致大脑功能失调，出现认知、情感、意志和行为等不同程度功能障碍为临床表现的疾病。
第八条 依据现行精神疾病国际疾病分类与诊断系统，结合可靠的病史、系统的精神状况检查、仔细的体格检查及神经系统检查，科学的全面评估、必要的实验室检查及特殊检查，明确精神疾病的诊断。
第九条 精神疾病的评估内容包括系统问诊、精神状况检查、心理量表评估、风险评估、躯体状况评估(包括临床检查及实验室检查)、药物不良反应评估等。
第十条 精神疾病的治疗分为急性期治疗和慢性期(包括巩固期和维持期)治疗。治疗是运用现有的诊疗服务技术，采用个体化、全病程的治疗理念，开展以药物治疗、物理治疗、心理治疗及康复治疗为主的综合治疗方式，对精神疾病患者实施医疗救治，动态观察、评估并适时调整治疗方案。急性期以药物治疗为主，慢性期以康复治疗为主。
第十一条 根据不同精神疾病病种在预防、治疗、康复、照护等方面的特异性，严格遵循精神疾病治疗指南和各类临床共识，对精神类疾病须实行全病程规范管理。全病程管理在做到患者急性期症状控制的基础上，对慢性期患者病情的波动情况，尽早给予恰当的干预和疏导，帮助患者尽早回归社会。
第三章 精神疾病医保支付
第十二条 精神疾病参保患者在医保定点医疗机构和定点零售药店发生的医保目录范围内的药品、医疗服务项目等门诊和住院相关医疗费用，按政策规定享受医保报销待遇。
第十三条 以下费用不纳入精神疾病患者医疗保险基金支付范围(按床日付费结算除外)：
(1)药品品种类：未纳入医保药品目录范围的药品。
(2)服务项目类：未纳入《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录》范围的服务项目。
(3)医用耗材类：未纳入《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录》范围的医用耗材。
(4)非疾病治疗项目类： 健康体检、精神疾病司法鉴定费等。
(5)其它：由第三方责任导致产生的医疗费用、其它法律法规明确规定不予支付的情形。
第十四条 对全省精神疾病参保患者实行以按项目付费、按病种分值付费、按床日付费为主的多元复合式医保支付方式。对纳入精神疾病急性期治疗的参保患者按统筹区支付方式执行；对纳入精神疾病慢性期治疗的参保患者实行按床日付费和门诊慢特病付费两种方式。逐步补充和扩大慢性期精神疾病门诊特殊病病种范围，推进门诊统筹共济方式合理分担精神疾病参保患者的医疗费用。
第十五条 省级医疗保障行政部门根据全省基金筹资水平、结余情况、支撑能力，按照以收定支，适时调整、有效保障的原则，科学确定精神疾病全省统一的急性期医保考核指标和慢性期按床日付费支付标准，各地医疗保障部门不得调整。省级医疗保障行政部门将逐步建立相对应的动态调整和完善机制。
第十六条 推行医保支付标准与医院等级关联，对不同等级医院实行阶梯式、差异化的医保支付政策。通过医保支付机制推动精神疾病患者实施分级诊疗，由不同级别和服务能力的精神卫生医疗机构承担相应的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，从而建立科学有序的诊疗秩序，确保病人得到适宜治疗。
第十七条 各地医保部门要围绕定点医疗机构医疗服务能力、服务效率和质量控制方面制定科学有效的精神疾病评价考核指标，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为，并将考核结果与基金支付挂钩，形成正向激励和负向约束机制，提高精神疾病医保付费的合理性和精准度。
第四章 精神疾病医保监督与管理
第十八条 省级医保和卫健部门应当加强对全省精神疾病医保政策实施情况的监督管理，制定临床指南和诊疗规范，开展对全省医保部门及精神卫生机构的政策培训，并按照指南内容进行监管。
第十九条 各地医保部门应细化监管措施，根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。定期对定点医疗机构精神疾病服务行为、服务质量以及协议执行情况进行监督检查、考核评估，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为，杜绝虚记、高套费用现象发生。
第二十条 精神疾病定点医疗机构应加强行业自律，认真执行精神疾病临床路径和医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从治疗、药品及辅助检查等环节着手，规范医药服务行为，依法、合理使用医保基金，主动接受各级医疗保障部门的监督，定期开展医保基金使用问题自查自纠。
第二十一条 定点医疗机构应不断加强医疗服务能力建设。精神疾病定点医疗机构应根据卫生行政部门核准的床位规模，结合自身诊疗能力和服务水平，合理收治患者，严格按照医疗服务价格项目内容提供医疗服务与设施设备，严禁盲目扩大规模收治患者。对盲目超负荷收治患者的，医保部门可依协议降低医保支付标准，直至暂停或终止医疗服务协议。
第二十二条 各地医保部门应建立良好的信息公开机制，通过网络或宣传栏的形式定期公示精神疾病医保主要政策、就诊(转诊)流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对精神疾病医保基金使用的监督，构建全链条监管模式。
第五章 附 则
第二十三条 各地要严格执行本办法，工作中遇到的问题及时向上级相关部门反馈报告。
第二十四条 《湖南省精神疾病急性期诊疗规范》、《湖南省精神疾病慢性期诊疗规范》和《湖南省精神疾病慢性期临床指南》作为指导性标准，供各级医保部门和定点医疗机构使用。
第二十五条 本暂行办法自2022年3月1日起施行，有效期两年。
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