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解读《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》

    近日，省医疗保障局、省财政厅联合印发《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(湘医保发〔2022〕15号)。现将有关情况解读如下：

    一、出台背景

    医保基金是人民群众的救命钱，确保医保基金安全是医保部门的首要职责。当前，医保基金投诉举报渠道不畅，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员骗取套取医保基金的行为时有发生。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，在我省前期探索试行了举报奖励相关工作的基础上，省医疗保障局会同省财政厅，研究制定了《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(以下简称《实施细则》)，对举报奖励的标准、程序、领取进行了细化。

    二、主要内容

    文件结构分为总则、奖励条件、奖励标准、奖励程序、监督管理和附则等六个部分。主要内容为：

    一是总则部分。明确了举报奖励适用范围，工作责权，举报方式等。二是奖励条件部分。分四大类明确了涉及“定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员”的欺诈骗保行为的主要内容，以及举报奖励应符合的条件、不属于举报奖励的情形、举报奖励遵循一案一奖原则等。三是奖励标准部分。明确了按查实欺诈骗保金额的一定比例(2-5%)，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。四是奖励程序部分。明确实施奖励的具体标准，审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。五是监督管理部分。明确了举报奖励工作监管职责、对举报人的保密保护措施，以及对虚假举报惩处措施。六是附则部分。明确了文件解释部门及执行日期等。

    三、重点内容解读

    (一)医疗保障基金主要涵盖哪些?

    《实施细则》所称的医疗保障基金是由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险(含离休干部医疗保障、大病互助、公务员医疗补助等)、城乡居民基本医疗保险(含大病保险等)、医疗救助、生育保险、长期护理保险等医疗保险专项基金。

    (二)可以通过哪些渠道进行举报?

    1.各级医疗保障部门向社会公布的本级举报电话、网站、邮件、电子邮箱、APP等；

    2.当地公共服务信息平台；

    3.统筹地区医疗保障部门、上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局。

    (三)可以匿名举报吗?

    举报人可实名举报，也可匿名举报。

    实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

    匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

    (四)举报人获得奖励需要什么样的条件?

    举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

    1.有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；

    2.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失；

    3.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；

    4.举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；

    5.举报人选择愿意得到举报奖励。

    (五)多人举报同一事实，奖励如何处理?

    1.两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可给予适当奖励；

    2.两个以上举报人联名举报的，按一案的奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

    (六)奖励标准如何?

    属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的5%给予奖励；属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的3%给予奖励；属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的2%给予奖励。最高额度不超过10万元。

    (七)如何领取奖励?

    持本人有效身份证件和《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》到医疗保障局基金监督管理部门领取奖金。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

    联名举报的，奖金由举报第一署名者或者第一署名者委托的其他署名者领取。

    举报人不能亲自领取的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面授权委托书、举报人的有效身份证件、代理人的有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》。

    收到《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》之日起，举报人应在30个工作日内领取奖金，超过30个工作日未领取奖金的，视为自动放弃。