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湖南省医疗保障局   湖南省财政厅

关于印发《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

湘医保发〔2022〕15号

各市州医疗保障局、财政局：

    为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，引导社会各方参与医疗保障基金监督工作，切实维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》(医保办发〔2018〕22号)精神，制定了《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

湖南省医疗保障局   湖南省财政厅

2022年3月15日

湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

第一章 总 则

    第一条　为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》(医保办发〔2018〕22号)等有关规定，结合我省实际，制定本细则。

    第二条　公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)以来信、来电、来访、网络等方式，对湖南省各级医疗保障行政部门、经办机构工作人员，湖南省各统筹地区定点医疗机构、定点药店，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。

    鼓励各级医疗保障行政部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

    本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险(含离休干部医疗保障、大病互助、公务员医疗补助等)、城乡居民基本医疗保险(含大病保险等)、医疗救助、生育保险、长期护理保险等医疗保险专项基金。

    第三条　各级医疗保障行政部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

    上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报，由两个及以上地区医疗保障行政部门分别调查处理的，相应地区医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

    第四条　各级医疗保障行政部门设立举报奖励专项资金，按照分级预算、属地管理原则，纳入同级政府财政预算。专款专用，并接受财政、审计、监察等部门的监督监察。

    第五条　举报人可实名举报，也可匿名举报。

    本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

    匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第二章 奖励条件

    第六条　本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

    (一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为。

    1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

    2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

    3.虚构医药服务项目的；

    4.造成医疗保障基金损失的以下行为：分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

    5.其他骗取医疗保障基金行为的。

    (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为。

    1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

    2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

    3.造成医疗保障基金损失的以下行为：串换药品、医用耗材；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

    4.其他骗取医疗保障基金行为的。

    (三)涉及参保人员的欺诈骗取医疗保障基金行为。

    1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

    2.虚构医药服务项目的；

    3.造成医疗保障基金损失的以下行为：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

    4.其他骗取医疗保障基金行为的。

    (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为。

    1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

    2.虚构医药服务项目的；

    3.侵占、挪用医疗保障基金的；

    4.其他骗取医疗保障基金行为的。

    (五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

    第七条　举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

    (一)有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；

    (二)举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失；

    (三)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；

    (四)举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；

    (五)举报人选择愿意得到举报奖励。

    第八条　有下列情形之一的，不属于举报奖励范围：

    (一)最终认定的欺诈骗取医疗保障基金事实与举报事项不一致的；

    (二)举报事项已经受理正在调查过程中或已依法办结的；

    (三)匿名举报无法联系或核实举报人身份的；

    (四)举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，或受上述部门委托从事医疗保障经办业务、稽核管理、法律顾问等工作人员，举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗保行为的；

    (五)采取利诱、欺骗、胁迫、暴力等不正当方式进行举报的；

    (六)其他不符合法律法规和有关文件规定的举报行为。

    第九条　举报奖励实行一案一奖，应遵循以下原则：

    (一)两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可给予适当奖励；

    (二)两个以上举报人联名举报的，按一案的奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配；

    (三)同一举报人在不同医疗保障行政部门举报同一案件的，由作出最终处理决定的医疗保障行政部门奖励，不给予重复奖励；

    (四)最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，视为无效举报，不予奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定了其他违法违规事实的，其他违法违规事实的部分不计算奖励金额。

第三章 奖励标准

    第十条　举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

    各级医疗保障行政部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

    欺诈骗取医疗保障基金行为不涉及具体违法违规金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

    第十一条　举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果，分为如下三个等级：

    一级：提供被举报方的违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实完全相符。

    二级：提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实相符。

    三级：提供被举报方的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

    第十二条　综合考虑举报人举报的具体情况、举报奖励等级、查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额大小及案件性质等因素，给予举报人一次性奖励。具体奖励标准如下：

    属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的5%给予奖励；属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的3%给予奖励；属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的2%给予奖励。

第四章 奖励程序

    第十三条　对符合本细则规定奖励情形的举报事项查证办结后，医疗保障行政部门应在作出处理决定之日起10个工作日内，启动举报奖励工作。

    第十四条　医疗保障行政部门要规范举报奖励审批权限和程序。对符合奖励条件的，填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》(见附件1)，按照权限和程序审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》(见附件2)，告知举报人举报奖励领取程序和途径。

    医疗保障行政部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

    第十五条　举报人应当在接到奖励通知书之日起30个工作日内，到医疗保障行政部门指定地点领取奖金。

    第十六条　因举报人原因无法取得联系，或举报人逾期不领取奖金，视同放弃领取奖金。

    第十七条　举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》领取奖金。

    第十八条　举报人或者持举报人授权委托书的代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》(见附件3)上签名，并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。

    《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》和委托人的授权委托书由医疗保障行政部门妥善保存。

第五章 监督管理

    第十九条　各级医疗保障行政部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

    第二十条　各级医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

    第二十一条　严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。构成犯罪的，移送司法机关处理。

第六章 附 则

    第二十二条　各市州医疗保障行政部门可依据本细则实施举报奖励，也可结合统筹区实际情况，对相关程序等作出进一步细化规定。

    第二十三条　本细则自2022年5月10日起施行，有效期5年。

附件：

1.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表.doc

2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书.doc

3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证(1).doc