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 解读《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法》

    2022年6月10日，湖南省医疗保障局、湖南省人力资源和社会保障厅联合印发了《关于印发〈湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法〉的通知》(湘医保发〔2022〕23号，以下简称《暂行办法》)，现解读如下：

    一、背景情况

    (一)国家有要求。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要“调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围”，“建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制”。医保目录动态调整是目录管理的基本原则之一，且根据国家局统一部署，药品目录、医用耗材目录调整权限均在国家局，医疗服务项目目录未做统一要求，因此有必要按照国家要求出台本省医疗服务项目目录支付管理办法。

    (二)社会有呼吁。医疗技术发展日新月异，大量新技术、新办法应用到临床实践，社会各界尤其是医疗机构要求将新增医疗服务项目纳入医保报销范围的呼声日渐高涨，近年来本局收到不少此类人大建议和政协提案，及时出台暂行办法是回应社会关切的重要举措。

    (三)现实有需要。本省于去年11月发布了全省第一版的医疗服务项目目录，将医疗服务项目的管理模式由排除法转变为准入法，但在医疗服务项目医保准入、调出、监管等方面尚缺乏政策依据，制定出台暂行办法已成为当务之急，对于补齐本省医保目录管理短板具有重要意义。制定本办法有助于完善医保制度，促进群众有更好的医保获得感、安全感、幸福感。

    二、主要内容

     《办法》共有5章27条。第一章是总则，包括目的意义、概念定义、工作原则、管理办法、编制依据、工作职责等6条内容。第二章是目录的制定和调整，包括目录准入条件、目录构成、禁止纳入目录范围、目录调出条件、建立动态调整机制、医疗机构申报资料、市州医保部门初审、省医保部门评审、统一全省医保代码等9条内容。第三章是基金支付，包括基金支付条件、基金拒付范围、目录类别、支付办法、自付比例确定原则、医保支付限额等6条内容。第四章是使用管理，包括行政部门职责、经办机构职责、医疗机构职责等3条内容。第五章是附则，包括特殊情况处理、参照执行范围、文件生效时间等3条内容。