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一、基本医疗保险定点医疗机构费用结算（002036010001）

（一）事项名称：基本医疗保险定点医疗机构费用结算

（二）受理单位：市本级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）。

（三）服务对象：与经办机构签订协议且产生了结算费用的基本医疗保险定点医疗机构。

（四）办理渠道：

现场办理：常德市医疗保障事务中心待遇审核服务所

（常德市武陵大道938号）。

（五）办理流程：

1.申请。申请人现场向医保经办机构进行申报。

2.受理。医保经办机构工作人员受理申请人提交的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交；不予受理的应告知理由。

3.审核。医保经办机构对提交的材料进行审核，计算待遇金额。

4.拨付。对确认的待遇金额进行财务拨付。

5.办结。

（六）办理材料：

根据定点医疗机构与经办机构签订的协议执行。

（七）办理时限：不超过30个工作日。

（八）查询方式：现场查询、电话查询0736-7817500。

（九）监督电话：市本级0736—7817366。

    （十）评价渠道：现场评价、第三方评价等，并向社会公布。评价内容主要包括信息公开、办事效率、依法依规办理等。

二、基本医疗保险定点零售药店费用结算（002036010002）

（一）事项名称：基本医疗保险定点零售药店费用结算

（二）受理单位：市本级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）。

（三）服务对象：与经办机构签订协议且产生了结算费用的基本医疗保险定点零售药店。

（四）办理渠道：

现场办理：常德市医疗保障事务中心门诊慢病服务所

（常德市武陵大道938号）

（五）办理流程：

1.申请。申请人现场向医保经办机构进行申报。

2.受理。医保经办机构工作人员受理申请人提交的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交；不予受理的应告知理由。

3.审核。医保经办机构对提交的材料进行审核，计算待遇金额。

4.拨付。对确认的待遇金额进行财务拨付。

5.办结。

（六）办理材料：

根据定点零售药店与经办机构签订的协议执行。

（七）办理时限：不超过30个工作日。

（八）查询方式：现场查询、电话查询0736-7812155。

（九）监督电话：市本级0736—7817366。

    （十）评价渠道：现场评价、第三方评价等，并向社会公布。评价内容主要包括信息公开、办事效率、依法依规办理等。

个人承诺书（参考样式27）

本人____________（身份证件号码：___________________），办理_____________________________业务。因个人原因无法提供________________________证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

                                     联系电话：

                                     通讯地址：

                                                                                                            承诺人（签名、指印）：

                                                                                                                   年     月     日