适老专区

为切实加强医疗保障基金监管，确保医保基金安全，2020年以来，根据国家、省医保局统一部署和要求，我市以零容忍态度持续开展了一系列打击欺诈骗保专项行动，对查实的违法违规行为依法依规严肃处理。现将我市2020年度查处的第一批欺诈骗保典型案例予以通报：

案例一:津市市妇幼保健院欺诈骗保案

经查，2018年以来，津市市妇幼保健院存在伪造梁某梅等10人虚假住院病历情形，涉及金额24458.55元；利用姜某秀等8人信息挂床住院行为，涉及金额19672.42元；存在入院指征把握不强，用发放口服药品代替住院治疗，挂床拿药行为，涉及金额6796.31元；存在药品库存表与实物不符行为，涉及金额17290.44元。根据《社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条规定，对该院10例虚假住院、8例挂床住院、4例挂床拿药及药品库存与实物不符等行为涉及的违规资金68217.72元予以基金追回；对虚假住院、挂床住院、挂床拿药涉及的违规资金50927.27元处理3倍罚款合计152781.84元，对药品库存与实物不符的违规资金17290.44元处以2倍罚款计34580.88元，两项合计行政处罚187362.72元。同时，将相关线索移交常德市纪监委进行处理。

案例二：桃源县中医医院“虚记多记费用”案

经查，2017年7月1日至2019年9月28日期间，桃源县中医医院收取尿常规检查费用时虚记尿包涵体检查、尿浓缩稀释实验检查费用，涉及金额83655元。根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》以及《桃源县医疗保险定点医疗机构住院医疗服务协议》有关规定，收回该院涉及违规基金83655元并按二倍金额拒付，要求限期整改；将问题线索移送桃源县纪监委进一步处理。

案例三：汉寿县坡头镇鸭子港卫生院欺诈骗保案

经查，汉寿县鸭子港卫生院于2018年起违规外网采购药品阿莫西林钠克拉维酸钾共计16200支，涉及费用270021.6元；无指征行碱性磷酸酶、心肌酶、淀粉酶、类风湿因子等检查，涉及金额450元。根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条规定,2020年5月22日对坡头镇鸭子港卫生院无指征化验涉及的违规费用450元予以追回并按5倍拒付；对违规网外采购药品及套开票据产生的违规金额270021.6元全部拒付；同时将该院存在廉洁风险线索移交汉寿县纪委。

案例四：鼎城区牛鼻滩镇卫生院欺诈骗保案

经查，2020年3月上旬，鼎城区医保局在日常审核中发现该县牛鼻滩镇卫生院1至2月份的城乡居民医保月底结算存在异常，该院部分住院病历上留存了同一个联系电话。经查，2020年1至2月期间，鼎城区牛鼻滩镇卫生院及其二门诊部（原分院）伪造了20份住院病历、检验报告单，涉及医疗总费用23036.22元，其中医保基金统筹支付16802.57元。鼎城区医保局按协议拒付处理，并将案件移交区纪监委查处。

案例五：安乡县村卫生室欺诈骗保案

经查，2019年1月至2020年3月期间，安乡县白马庙村、桃花岭村、子龙庵村14户参保居民在村医刘某红、李某主、彭某武配合下，利用在外务工亲属参保身份信息，套取其门诊报销额度用于门诊治疗，合计套用基金1869元。刘某红等3名村医行为违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》中第二十二条中第三款：冒用参保人员名义进行基本医疗保险药品费用结算。根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》文件第三十四条规定，暂停安乡县白马庙村、桃花岭村、子龙庵村卫生室1个月服务协议并责令整改，拒付白马庙村、桃花岭村、子龙庵村14户参保居民1869元门诊医疗报销费用。

                  常德市医疗保障局

                           2020年12月28日