适老专区

各区县（市）医疗保障局，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区医疗保障部门，市医疗保障事务中心：

现将《常德市医疗保险定点医药机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

                              常德市医疗保障局

                               2019年9月26日

常德市医疗保险定点医药机构管理办法

第一章  总  则

第一条 为加强常德市医疗保险定点医药机构管理，规范服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等法律和规章，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称定点医药机构，包括定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构指获得定点资格并与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点药店指获得定点资格并与经办机构签订服务协议，为参保人员提供处方外配和非处方药零售等服务的药店。

定点医疗机构包括定点门诊医疗机构、定点住院医疗机构。定点药店包括定点零售药店、定点特药药店及定点特殊病种药店。

第三条 医疗保障行政部门负责定点医药机构的布局规划、准入退出、变更备案、监督管理，制定协议管理办法并对协议的执行情况进行监督。经办机构负责与定点医药机构签订协议，确保协议履行。

根据工作需要，医疗保障行政部门可委托经办机构受理辖区范围内医药机构的申请，进行现场勘查、组织综合评估；对定点医药机构医疗服务行为进行监督检查，对违规行为进行协议处理。

第二章 规划布局

第四条 定点医药机构应按以下要求规划布局：

1.住院医疗机构。原则上，政府办医疗机构纳入定点管理；符合条件的养老机构内部设置的医疗机构，适当纳入定点管理；综合性社会办医疗机构，每个街道行政区域内不超过1家（同区域多家申报的，按综合评估标准择优准入）；专科社会办医疗机构，统筹区内每类专业不超过1家。

2.门诊医疗机构和药店。在保障参保人员就医需求的基础上，根据基金运行状况和业务经办能力，确定辖区内定点门诊医疗机构和零售药店总数。实际准入达到规划总数后，不再接受新的准入申请。

市本级定点门诊医疗机构和零售药店，合计确定400家。在覆盖人口平均比值超出3000:1后，再适度增加。各区县市自行确定门诊医疗机构和药店规划总数。

第三章 申报条件

第五条 申请定点住院医疗机构应当符合以下条件：

1.符合规划布局相关要求。

2.在现注册地址正式运营3个月及以上。

3.依法设立，持有医疗机构执业许可证及医疗机构等级证明;建立与医疗保险相适应的内部管理制度。

4.有稳定的执业场所，注册地址经营服务场所建筑面积不少于1500平方米；配备必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员具备相应的从业资格。

5.从业人员全部参加城镇职工医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。

第六条 申请定点零售药店、定点门诊医疗机构应当符合以下条件：

1.符合规划布局相关要求。

2.依法设立，定点零售药店持有营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书，证件的企业名称及注册地址一致；定点门诊医疗机构持有医疗机构执业许可证；有健全和完善的药品质量内部保证制度和设置；建立与医疗保险相适应的内部管理制度。

3.有稳定的执业场所，零售药店注册地址经营服务场所建筑面积不少于100平方米；门诊医疗机构注册地址经营服务场所建筑面积不少于200平方米（村卫生室根据实际情况确定）。

4.不摆放、销售超出医保规定的经营范围商品。

5.从业人员全部参加城镇职工医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。

特药定点药店、特殊病种定点药店按相关规定确定。

第七条 医药机构有下列情形之一的，不受理准入申请：

1.受到卫健、市场监督等部门行政处罚未满1年。

2.医药价格违规受到行政处罚未满3年。

3. 被解除服务协议未满3年。

第四章 确定与变更

第八条 定点医药机构的确定，按以下程序办理：

1.自愿申请。符合条件，遵守医疗保险政策，自愿为参保人员提供就医、购药服务的医药机构，可向医保部门提出申请。

2.资料初审。医保部门对医药机构提供的申请资料进行初审。申请资料齐全的，自接收资料之日起5个工作日内作出受理或不予受理的决定；资料不齐或者资料不符合要求的，自接收资料之日起5个工作日内一次性告知申请人需补正的资料，申请人应当自收到补正资料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。

3.专家评估。由医保部门、医药专家、行业协会及人大代表、政协委员等人员组成协议医药机构评估专家库，随机抽取评审专家对申请单位的服务场所、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统及质量管理方面开展实地评估，并出具评估意见书。纪检监察部门对评估全程监督。必要时，实地评估可委托第三方负责实施。

4.网上公示。经审核、评估初步确定为定点医药机构的单位，在医保部门网站公示5天。公示期内有不良举报且查实的，不纳入定点管理。公示期满无异议的，由医保部门将医药机构的名称、地址、服务项目等内容，及时向社会公布。

5.协商签约。经办机构按照“公平、公正、公开”的原则与拟定新增的定点医药机构开展协商谈判和签约。双方达成一致意见的，签订协议；无法达成一致意见的，不签订协议。资料审核和实地评估结果仅供当次签订协议使用。

经办机构在与拟新增的定点医药机构签订协议前，对与医疗保险服务相适应的政策宣传、网络建设等事项进行查验，符合条件的方可签订协议。

第九条 医药机构收到协议签订通知后，应在约定时间内完成协议签订工作，未按时签订协议的视作自动放弃。

第十条 定点医药机构资格一定三年，协议逐年签订。协议到期后，能规范执行服务协议，无任何暂停协议情形的，定点资格续延三年，并与经办机构续签服务协议。约定时间内未按要求续签的，视为放弃定点资格。

未续延定点资格的医药机构，三年到期后，需按照准入条件重新提出申请。

第十一条 定点医药机构准入申报每年一次，申报资料接收时间为10月15日至10月31日，逾期不受理。

常德市城区范围内，社会办住院医疗机构由市本级实施准入，武陵、鼎城、柳叶湖、德山医保部门在市本级社会办住院医疗机构的定点范围内选择签订协议。

第十二条 定点医药机构发生下列情形的，三个月内办理变更手续，定点资格继续有效：

1.因坐落地行政区域和管辖权变化或相关部门工作要求等情形变更单位名称的。

2.因原址租期到期、拆迁等情形变更执（营）业地点，且新执（营）业地点、营业面积符合定点医药机构规划布局及申报条件的。

3.因原法定代表人（负责人）死亡、完全丧失劳动能力、出国定居、办理退休手续，直系亲属让渡权益，或公立（集团化经营）医药机构人事变动等情形变更法定代表人（负责人）的。

定点医药机构三个月内未履行变更手续，或发生非上述变更情形的，解除服务协议、取消定点资格。

第五章 服务协议

第十三条 医疗保险服务协议除包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应付费方式改革、医药价格改革、医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，细化总额控制指标和付费方式、付费标准，规范费用审核以及药品、诊疗项目、医用材料管理，明确定岗医师管理、药品进销存管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策变更和实际管理需要及时补充完善。

第十四条 医疗保险行政部门制定医药服务考核评价机制，组织对服务协议执行情况的年度考核，考核结果作为兑付预留金、续签服务协议的重要依据。

第十五条 经办机构统一签订协议、统一对协议归档管理，并报行政部门备案。原则上存档协议内容不得中途变更。

区县市确需与区域外医疗机构签订服务协议的，原则上只能选择区域内不具备级别的综合医疗机构或未开设的专科医疗机构签订服务协议。

第六章 附 则

第十六条 定点医药机构发生违规行为，按照国家、省、市规定应予解除协议的，一律解除服务协议，不再保留定点资格。

第十七条 各区县市按照本办法规定，负责区域内定点医药机构的确定、变更与监管工作。

第十八条 服务协议执行中，有重大分歧无法达成一致的，医疗保障行政部门进行调解和裁定。医药机构严重违反协议管理规定和医保政策的，医疗保障行政部门依法作出行政处罚。

第十九条 实施县域医共体改革的区域，不适用本办法。

第二十条 本办法由常德市医疗保障局负责解释。

第二十一条 本办法自2019年10月1日起施行。