常医保函〔2020〕1号常德市医疗保障局关于做好疫情防控期间市城区定点医药机构年度考核相关工作的通知
武陵区医疗保障局、鼎城区医疗保障局，市医疗保障事务中心，各相关医药机构：
当前，我市新冠肺炎疫情防控工作已见成效，但防控形势依然严峻，防控要求不可松懈。为切实减轻定点医药机构工作压力，优化、改进特殊时期医保管理工作方法，现就市城区定点医药机构2019年度考核有关事项通知如下：
一、整合工作事项
市本级和武陵、鼎城医保部门不再分别组织对市城区定点医药机构履行2019年度协议情况的考核。相关工作事项进行整合，由市医疗保障事务中心审计监督科牵头，负责统一组织开展（联系电话：7811350）。
二、调整考核方式
本次市城区定点医药机构年度考核以医保信息系统内业务数据及日常工作管理记录为主要依据进行考核评分，原则上不进行现场检查。确需现场检查的，向市医疗保障局报告，进行必要性评估后，采用适当方式实施。
三、简化工作步骤
1.资料报送。定点医药机构经营许可证、统一社会信用代码证、法人等重要信息有变化的，须报送相关资料；无变化可不报送。
2.考核评分。市医保事务中心、武陵区医保局、鼎城区医保局根据系统数据和日常管理记录，对照《医疗服务协议书》，分别对所属定点机构进行评分（百分制），并于3月15日前报市医保事务中心审计监督科。市医保事务中心根据各单位上报评分情况，综合评定后得出各定点医药机构年度考核得分，并上报市医疗保障局党组研究决定，3月20日前公布考评结果。
3.协议签订与预留金返还。根据年度考核得分情况，组织相关经办机构于3月31日前签订2020年医疗服务协议，并返还2019年预留金。
四、规范操作流程
（一）规范考核标准。市本级按照本通知附件 “相关考核评分表”实施考评；武陵区、鼎城区参照附件格式，针对自身业务工作特点合理确定考评内容。
（二）规范结果运用。
1.市本级按以下标准兑付预留金：
定点住院机构：评分≥90分的，预留金全部返还；评分≥70分且＜90分的，预留金按（100-得分）×1%的比例扣减后予以返还；评分≥60分且＜70分的，预留金按（100-得分）×1%的比例扣减后予以返还，并中止协议3个月，限期整改；评分＜60分的，预留金不予返还，并终止协议关系。
定点门诊医疗机构及药店：年度考核得分≥90分的为优秀等次，全部返还预留金；得分≥80分且＜90分为良好等次，返还90%的预留金；得分≥70且＜80分为合格等次，返还80%的预留金；得分＜70分的为不合格等次，其中得分≥60且＜70分的按70%返还预留金，并中止协议1个月；得分＜60分的不返还预留金，并终止协议关系。
2.武陵区、鼎城区医保局依据各自《医疗服务协议书》进行预留金返还。
附件：市本级相关考核评分表（1-6）
常德市医疗保障局
2020年2月21日
附件：市本级相关考核评分表（1-6）
1.市本级生育保险考核评分表 | |||||||
序号 | 医疗机构名称 | 住院总人次 | 住院总费用 | 剖宫产率 | 扣分合计 | ||
实际情况 | 协议标准 | 扣分情况 | |||||
2.市本级特殊人员考核评分表 | ||||||||||||||||||
序号 | 名称 | 住院总人次 | 个人自付比例（30分） | 人均费用全年累计结余或超支情况（20分） | 药品比例（20分） | 日常违规处理（30分) | 扣分合计 | 得分合计 | ||||||||||
协议 | 实际情况 | 扣分 | 得分 | 实际情况 | 扣分 | 得分 | 协议 | 实际情况 | 扣分 | 得分 | 违规人次 | 扣分 | 得分 | |||||
1 | ||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||
…… | ||||||||||||||||||
扣分办法：①个人自付比例：每超过1%扣0.5分。②人均费用全年累计结余或超支情况：超支≤5000元，扣1分，＞5000≤1万的扣2分，＞1万的扣3分，以此类推。③药品比例：每超过1%扣0.5分。④日常违规处理：每违规1人次扣1分。
3.市本级基本医疗考核评分表 | |||||||||||||||||||||
序号 | 医疗机构名称 | 住院总人次 | 住院总费用 | 住院全自费费用比≤5%（20分） | 费用总额(公立）/住院人次（民营）（万元、15分） | 平均住院天数(三级《20天；二级《18天；一级《10天）（15分） | 药品比例(三级《47%；二级《55%；一级《70%）（15分） | 个人自负比例≤30%（15分） | 日常违规处理（20分） | 扣分合计 | |||||||||||
实际情况 | 协议标准 | 扣分情况 | 人均超支 | 协议标准 | 扣分情况 | 实际情况 | 协议标准 | 扣分情况 | 实际情况 | 协议标准 | 扣分情况 | 实际情况 | 协议标准 | 扣分情况 | 费用合计 | 扣分情况 | |||||
4.市本级定点门诊机构及定点药店考核评分表 | |||
机构名称： | 考核日期： | ||
考 核 要 求 | 提交资料 | 考核情况 | 说明 |
年度刷卡金额城区店不低于30000元、乡镇店不低于10000元。 | 以业务系统数据为准（截止12月31日）。 | 一票否决 | |
日常监管情况。 | 以日常记录为依据，日常检查中发现问题约谈一次扣10分；通报处罚的一次扣20分；会议不参加、不配合日常管理工作，一次扣5分。 | ||
5.市本级特殊病种定点药店考核评分表 | |||
机构名称： | 考核日期： | ||
考 核 要 求 | 提交资料 | 考核情况 | 说明 |
专病专治，做到人、证、病相符。 | 系统随机抽查，发现一例超范围用药扣2分。 | ||
日常监管情况。 | 以日常记录为依据，日常检查中发现问题约谈一次扣10分；通报处罚的一次扣20分；会议不参加、不配合日常管理工作，一次扣5分。价格比对超规定的对涉及门店扣2分/次；药品匹配率不达标对所有门店扣2分/次；投诉举报属实的按涉及门店扣2分/次；其他情形按协议约定扣分 | ||
6.市本级特药定点药店考核评分表 | ||||
机构名称： 考核日期： | ||||
考核要求 | 标准分 | 考核办法 | 考核情况 | |
日常考核 | 1.建立健全与医保特药政策配套的管理办法和规章制度，在店内显要位置设置大病特药政策宣传栏、公布投诉电话。 | 10 | 提供资料，每缺一项扣5分，扣完为止。 | |
2.按要求配备专业财务管理人员，药品进销存管理规范，账目管理规范。按要求及时与医保部门进行结算业务且结算时资料齐全准确。 | 10 | 提供一个月的财务账目（含药品进销存）等资料。每缺一项扣5分，扣完为止。 | ||
3.配备特药储存必须的阴凉间、阴凉柜等基础设施设备，有完整的设施设备运转使用记录。 | 15 | 提供图片及纸质资料。每缺一项扣5分，扣完为止。 | ||
4.参保患者特药使用资料做到一人一册，分类有序摆放，资料齐全无缺失。 | 10 | 提供图片及纸质资料。每缺一项扣5分，扣完为止。 | ||
5.有特药使用台账、配送台账、配送单等，相关记录、签名完整。 | 15 | 提供图片及纸质资料。每缺一项扣5分，扣完为止。 | ||
6.特药专用处方符合医保规范，特药医师签名无误，一次调配剂量不超过30日量。 | 15 | 提供图片及纸质资料。每缺一项扣5分，扣完为止。 | ||
7.配合特药生产企业做好参保患者申请援助项目的服务、管理、解释等工作。 | 10 | 日常管理，平时掌握。 | ||
8.配合医保部门，做好特药基金使用日常监督管理工作。 | 10 | 日常管理，平时掌握。 | ||
9.配合医保部门，做好其他相关工作。 | 5 | 日常管理，平时掌握。 | ||
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