适老专区

2023年，常德市医保局不断促进行政执法制度化、规范化和法治化建设，以开展“十佳十差”科室评议工作为契机，强化责任担当，转作风树新风，持续提高医保行政执法水平和行政执法人员执法素质，提升履职尽责和为民服务水平，切实维护好群众“看病钱”。2023年市医保局共行政立案6次，经严格规范执法检查，确定行政处罚6例，办结3例，执法中3例。

一、主要工作与成效

1.规范自由裁量权。今年以来，常德市医保局依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，制定《常德市医疗保障局行政处罚不予处罚、减轻处罚、从轻处罚“三张清单”》，进一步厘清市级层面行政处罚裁量基准定义，组织全市基金监管部门学习，将定点协议逐条细化、逐项赋分，不断细化违法行为分类分档，促进执法行为有的放矢，最大限度减少权力寻租空间，确保执法标准严格，执法程序严密。

2.强化全过程记录。借助“双随机、一公开”平台，及时主动公开行政执法主体、执法人员、检查对象、检查事项等信息；现场执法主动出示行政执法证件，落实营商码要求，做到入企必扫码，助力营商环境再优化。全年飞行检查、现场检查过程中，通过文字、音像等形式实现了全过程记录。同时，要求各县市区按照相关规定配备执法记录仪和音像记录资料自动传输、存储、管理等设备，提高行政执法效率化、现代化、规范化水平。

3.提升执法队伍能力。一是整合全市医保系统监管执法力量，成立我市30余人医保监管专业飞行检查队伍，统一调度、统一管理、统一培训，大力打造高素质的医保基金监管执法人才队伍，形成合力推进全市基金监管执法工作。二是提升全市医保系统基金监管行政执法能力水平，组织全市医保系统基金监管执法人员学习医保行政执法文书制作和填写规范要点，分享工作经验，不仅提升了基金监管队伍依法行政的能力水平，更为依法开展医保行政执法工作夯实了基础，促使医保执法工作走向规范化、法制化轨道。

4.建立“纪法衔接”机制。加强行政执法与刑事司法的有效衔接，与公安等部门开展联合执法检查、信息共享、专项整治、线索移送等行动。如今年医保、公安联合开展基因检测项目专项核查行动，医保部门运用大数据筛查，向公安部门提供基因检测方面核查数据8593条，通过线索核查、联合侦办，形成行政执法机关、公安机关监管合力，共同发挥出严厉打击各类欺诈骗保行为，全面加强医保基金监管安全作用。

5.开展医保信用体系建设。2022年7月，我市被列为省级医保信用体系建设试点城市，通过推进医保信用体系建设，将医保信用和行政处罚信息相关联，通过多次调研、讨论、测算，出台《常德市医疗保障信用管理实施细则（试行）》规范性文件，基本建立了“机构自治、行业自律、社会监督”的信用自律模式，初步构建了“惩罚+激励”“考核+修正”的信用评价模式。2023年10月份承办了全省医保信用体系建设试点工作推进会。

6.营造良好法治环境。4-5月开展基金监管宣传月活动，全市共发放宣传单页、手册12万份，张贴打击欺诈骗保海报8000余张；设立户外滚动灯箱广告199块，发送宣传短信39.7万条，制作宣传短片16条；通过政务网站、媒体报刊专栏刊登打击欺诈骗保专题报道30篇，通过微信公众号等平台发布政策信息43条，提升共同维护医保基金安全责任意识。以全国基金监管短视频大赛为抓手，充分发挥短视频“短、平、快”特点，统筹市县、整合力量、集中资源，制作宣传短片16条，营造全社会共同维护医保基金安全良好氛围。

二、存在问题

监管任务与执法人员力量不匹配。医保基金监管任务重、要求高、专业性强，监管力量、监管能力、监管手段等还存在不足，影响医保行政执法质量，需进一步加强执法人员配备、执法装备保障，提升专业执法能力。

三、下一步工作

1.加强医保行政执法工作规范。落实医保行政处罚程序和裁量标准，严格执行行政执法“四项制度”。加强医疗保障重大决策合法性审查和法律风险评估。规范医保行政执法，切实做到每起案件执法程序合规，过程规范，处罚依据准确，档案整理完备。

2.全面增强依法行政能力。充实行政执法人员力量，定期组织干部职工进行行政执法专业培训学习，持续加强医保行政执法队伍能力建设，提高执法水平，提升执法效果。

3.保持打击欺诈骗保高压态势。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。积极创新基金监管方式，引入高水平的第三方力量参与医保基金管理，提升医保基金监管水平，真正形成威慑效应。

常德市医疗保障局

2024年1月2日