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7月14日，常德市医保局印发了《常德市医疗保障信用信息管理实施细则(试行）》（以下简称《实施细则》），将对四类信用主体实施信用监管、信用奖惩举措，形成了穿事前事中事后的全链条监管流程，为全市社会信用体系建设注入新活力。快来了解一下吧！

一、背景

2020年3月，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，指出医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，要健全严密有力的基金监管机制，建立健全医疗保障信用管理体系。2021年2月，《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》（湘医保发〔2021〕65号）正式实施，明确规定“各市州加快医保信用机制建设，推动医保信用与其他社会信用管理联动”。2022年7月，常德市被列为湖南省医保基金监管信用体系建设试点城市，正式启动医保信用体系建设试点工作。

二、信用主体

包括全市医疗保障定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士等四类信用主体。

三、适用范围

本细则适用于本市行政区域内医疗保障信用主体医疗保障信用信息采集、信用承诺、信用评价、信用修复、结果应用等活动。

四、信用评价与公开

市县两级医疗保障行政部门每个自然年度上半年前对信用主体进行信用评价一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。

五、信用评分等级划分

定点医疗机构、医保医师、医保护士根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在80分（含）以上的划分为信用优秀（A级）；在60分（含）-80分之间的划分为守信（B级）；40分（含）-60分之间的划分为一般失信（C级）；40分以下的划分为严重失信（D级）。

定点零售药店根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在90分（含）以上的划分为信用优秀（A级）；在60分（含）-90分之间的划分为守信（B级）；40分（含）-60分之间的划分为一般失信（C级）；40以下的划分为严重失信（D级）。

六、守信激励、失信惩戒措施

 对定点医疗机构的奖惩应用：

（一）对信用等级为A的，可采取免市级飞行检查、提高医疗保障基金预拨付额度、全额返还预留金等措施。

（二）对信用等级为B的，实行常态化监督检查，根据年度考核情况返还预留金。

（三）对信用等级为C的，重点监控其医保服务行为，适当增加检查稽核频次。

（四）对信用等级为D的，警示约谈，要求限期整改，全面监控其医保服务行为，增加检查稽核频次。

对医保医师、护士的奖惩应用：

（一）对信用等级为A的，对其病历资料实行免检及容错制度，期限6个月。

（二）对信用等级为B的，对其病历资料实行免检及容错制度，期限3个月。

（三）对信用等级为C的，第一次出现一般失信的，警示约谈；第二次同人同事出现一般失信的，警示约谈，对其医保服务行为进行重点管控，按照《医疗机构服务协议书》约定暂停其医保服务资格。

（四）对信用等级为D的，警示约谈，按照《医疗机构服务协议书》约定暂停其医保服务资格，全面监控其医保服务行为。

 对定点零售药店奖惩应用：

（一）对信用等级为A的，除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外，适当降低监督检查频次。

（二）对信用等级为B的，适当降低监督检查频次，重点检查存在问题的整改情况。

（三）对信用等级为C的，将其列为重点监管对象，重点检查违法违规行为的整改情况。

（四）对信用等级为D的，暂停其6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

《实施细则》还就异议处理、信用修复等作了规定。该细则实施时间本细则自2023年7月14日起施行，有效期2年，《实施细则》的落地让医保基金监管和信用体系建设有机结合，进一步健全医疗保障信用管理体系，维护基金安全，关系你我他！